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转自：医学界网站
撰文｜师春焕
近几个月流感、支原体感染、新冠以及混合感染病例的大幅增加。在这种情况下，许多医生根据自己以往的临床经验，应用激素退热或止咳。特别是基层院，凡诊断持续发热或肺炎，就用激素。
激素确实在某些情况下可以起到快速退热和止咳的作用，但不当使用或长期使用激素可能会带来一系列副作用。那么对于支原体肺炎、流感、新冠肺炎等肺炎等，除了抗病毒、抗支原体、抗菌治疗外，应用激素有什么指征？
一
应用激素应权衡利弊
对于一般普通病例，应用激素确实可以起到快速退热的效果，但是，激素可降低机体免疫功能，减少机体消除病原体的能力，延缓疾病痊愈。长期或不当使用激素可能会带来一系列副作用，如免疫力下降、骨质疏松、高血压、糖尿病等。因此，普通病例应用激素弊大于利。
当炎症细胞因子风暴造成机体脏器和功能严重损害时，应用激素可以抑制免疫反应，减少机体损害，此时使用激素的利大于弊。
二
糖皮质激素的应用指征
1
退热
《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识（2020年）》[1]：反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热，退热无效时不宜盲目加用糖皮质激素作为退热剂。
《发热待查诊治专家共识（2017年）》[2]：激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，使诊断更加困难，长期使用还会使潜在的感染性疾病播散或诱发二重感染，延误必要的治疗。原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药物使用。
《糖皮质激素临床应用指导原则（2011年》）[3]：不能单纯以退热为目的的使用糖皮质激素。
2
流感
《成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022年》[4]：糖皮质激素的抗炎作用能够有效减轻机体全身炎症反应状态，但可继发侵袭性曲真菌感染，导致死亡风险明显增加。
《儿童流感诊断与治疗专家共识（2020年）》[5]：未推荐糖皮质激素的应用。
2018年美国感染性疾病学会的流感指南推荐，除非有相关临床指征，不常规推荐使用激素治疗流感病例。
《2019 ATS/IDSA临床实践指南：成人社区获得性肺炎的诊断和治疗》[6]：对于重症成人流感肺炎患者，不建议常规使用糖皮质激素治疗（有条件的推荐，证据质量低），但对于合并经过充分液体复苏和血管活性药物支持的难治性休克患者，可参考拯救脓毒症运动指南中的建议。另外，对于合并慢性阻塞性肺病、哮喘和自身免疫性疾病等需合理应用糖皮质激素的疾病时，可考虑使用糖皮质激素。
3
支原体肺炎
《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年）》[7]：糖皮质激素主要用于重症和危重症患儿。重症患儿必须符合下列表现中的任何一项：
4
社区获得性肺炎
《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年）》[8]：糖皮质激素不推荐常规使用。
存在下列情况之一者可考虑短期应用：重症难治性支原体肺炎、A组链球菌肺炎、重症腺病毒肺炎等；难治性脓毒症休克、病毒性脑病、急性呼吸窘迫综合征；哮喘或有喘息。出现以下任何一种情况为重症：
成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）[9]：糖皮质激素类药物不应用于退热。短期中小剂量糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年）[10]：糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥铂酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7天（IIC）。
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT发布的《成人重症社区获得性肺炎的诊断和治疗指南（2023年）》[11]：①对于存在休克的重症CAP患者，我们建议使用糖皮质激素治疗（有条件推荐，证据质量低）；②当考虑糖皮质激素治疗时，专家组建议使用甲泼尼龙0.5mg/kg/次，每12小时1次，持续5天。③基于临床试验的常见排除标准，本建议不适用于患有病毒性重症CAP（流感、SARS和中东呼吸综合征）、未控制糖尿病和因其他原因接受糖皮质激素治疗的患者。
2023年3月发布在《新英格兰医学杂志》的CAPE COD试验研究结果证明[12]，氢化可的松的使用可降低SCAP患者的28天死亡率。这一结果为糖皮质激素在这类患者中的应用提供了高质量的循证依据。但该研究排除了感染性休克患者。具体哪些患者适合使用全身糖皮质激素还需要进一步研究。
5
新冠病毒感染
《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）(2023年）》[13]：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌情短期内（不超过10天）使用糖皮质激素。
《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第五版）-应对奥密克戎变异株（2023年）》[14]：糖皮质激素使用须严格掌握适应证，对于氧合指数进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症和危重症患儿，可酌情短期使用3～5天。
2022年美国国立卫生研究院（NIH）发布的新冠诊治指南[15]针对不同严重程度的患者，给予不同的建议：①对于不需吸氧或仅需最小流量常规吸氧的患者，不应给予全身性糖皮质激素治疗；②对于需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者，建议给予全身性糖皮质激素治疗。
6
毛细支气管炎
《儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗专家共识（2023）》[16]：
①全身糖皮质激素应用于病情较重者或在病程早期，治疗无反应或出现明显不良反应（如免疫抑制、骨质疏松、生长迟缓等）时，须及时停用。可与吸入激素联合使用。②临床症状轻微、病情平稳的可直接吸入糖皮质激素，或作为全身应用激素的维持治疗，参考剂量为使用射流式雾化器（适用于各年龄儿童），布地奈德雾化液（1mg/2ml）0.5~1.0mg/次，2次/d；其他吸入装置根据年龄选择合适的吸入装置。丙酸氟替卡松气雾剂+储雾罐；布地奈德-福莫特罗吸入剂、沙美特罗替卡松吸入剂。每3个月评估病情调整剂量，疗程至少1年或更长。
《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）》[17]：急性毛细支气管炎通常不推荐常规全身使用糖皮质激素，可选用雾化吸入糖皮质激素如吸入用布地奈德的给药途径，但是针对不配合雾化的患儿或喘憋严重的患儿，不得已可酌情选择全身使用糖皮质激素。
总结
综上所述，要合理正确使用糖皮质激素，这样才能真正改善患者的病情。不合理的使用可能会导致不必要的副作用，甚至可能加重患者的病情。
参考文献：
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[2] 《中华传染病杂志》编辑委员会. 发热待查诊治专家共识 [J]. 中华传染病杂志,2017,35(11):641-655.
[3] 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(2): 171-202.
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[9]中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会呼吸病学分会肺部感染学组 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组,成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）,中华全科医师杂志, 2019,18(2) : 117-126
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[17]《中华儿科杂志》编辑委员会, 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识 (2014 年版)[J]. 中华儿科杂志,2015,53(3):168-171.
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