高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识_新浪财经

专家共识

CONSENSUS

高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且两种疾病常常并存。二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系。然而，高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性。高血压患者常伴有左心室肥厚，进而导致心肌氧耗增加以及冠脉微循环障碍，当合并冠心病时冠脉血供减少，更易发生心肌缺血。降压可以减少心肌负荷及心脏事件的风险。因此，高血压合并冠心病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。

本共识针对确诊冠心病的高血压人群，旨在帮助内科医师规范化诊治冠心病患者的血压问题，优化冠心病患者二级预防中的血压管理，最大程度地减少共病患者的心血管事件再发风险，改善其临床结局。

高血压合并冠心病的流行病学

《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，中国心血管疾病现患病人数3.3亿，死亡率居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，其中高血压2.45亿，冠心病1100万；中国成人高血压患病率为27.9%，男性高于女性，患病率随年龄增加而升高。高血压是冠心病的主要危险因素，同时冠心病患者也常合并高血压。中国人群研究显示稳定性冠心病患者高血压的患病率高达60%以上。我国住院的冠心病患者约71.8%合并高血压，门诊就诊的高血压患者约30%合并有冠心病。

高血压与冠心病的发病机制

高血压参与冠心病发生发展的主要病理生理机制包括：

（1）遗传因素：研究发现多个基因多态性与高血压患者发生冠心病密切相关。

（2）血流动力学因素：血压升高时血管内血流量和血流速率变化可引起血管内皮细胞剪切力的变化。

（3）神经体液机制：高血压患者血浆RAAS活性升高，血管紧张素Ⅱ激活细胞因子和黏附分子的表达，引起炎性细胞聚集，内皮细胞损伤，继而促进动脉粥样硬化的形成。

（4）氧化应激：氧化应激是高血压和动脉粥样化形成的关键因素。

高血压合并冠心病患者风险评估

（一）血压评估

1.诊室血压评估：诊室血压依然是目前诊断高血压、高血压分级以及观察降压疗效的标准和主要依据。因而规范的诊室血压测量是关键。血压计推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计。

2.家庭血压评估：家庭自测血压是诊室血压的补充，有助于调整降压治疗方案，提高患者依从性。

3.动态血压评估：动态血压用来评估日常生活状态下全天的血压水平（包括清晨、夜间血压），更能准确反映真实的血压水平。应用动态血压还能够识别白大衣高血压和隐匿性高血压。

【推荐建议】对于高血压合并冠心病患者的风险评估，首先要进行系统的血压水平评估，包括诊室血压及动态血压监测，避免单一测量方式导致的结果偏倚。血压评估不仅能够明确血压升高的程度，同时也会避免低血压可能导致的器官损伤。

（二）心血管风险评估

1.高血压合并不同临床类型冠心病的心血管风险

【推荐建议】对于不同类型的冠心病，其风险程度的差异影响血压治疗的靶目标水平和药物选择。因此，在制定患者的降压治疗方案时，需要考虑冠心病的不同临床分型。

2.高血压合并冠心病同时合并不同临床疾病的心血管风险

【推荐建议】不同临床疾病对于冠心病的风险权重不同，临床获益的目标血压亦有差异，因而高血压合并冠心病患者应依据并存疾病进行心血管风险评估。

高血压合并冠心病患者的降压目标

（一）指南目标值推荐

高血压合并冠心病患者的降压目的是降低心、脑、肾及血管事件和死亡风险。应根据患者血压水平及总体心血管事件风险决定降压时机和目标血压水平，同时予以生活方式干预和冠心病及并存临床疾病的药物治疗。

【推荐建议】结合最新国内外指南及中国人群的临床实践，冠心病和高血压领域专家经讨论建议高血压合并冠心病患者血压>140/90mmHg即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至<130/80mmHg，不推荐DBP低于60mmHg，静息心率宜控制在55~60次/min。

（二）目标血压和J型曲线争议尚存

理论上，降压治疗可改善高血压患者的心血管预后，但舒张压一旦低于自主调节低限将减少冠脉血流灌注，尤其是心肌耗氧增加时反而可能会增加冠脉事件发生率。现有研究将收缩压与心血管事件之间的关系描绘为J型曲线。目前针对高血压合并冠心病患者降压治疗的目标血压值和J型曲线的临床研究仅限于前瞻性观察性研究，尚无真正的降压干预的前瞻性随机对照研究。

高血压合并冠心病患者的血压管理

（一）非药物治疗

非药物治疗主要指全方位的生活方式干预，主要包括：饮食干预、运动干预、心理干预、戒烟干预。

（二）药物选择

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、ARB、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、单片复方固定制剂。

（三）冠心病不同亚型患者的血压管理

1.稳定性冠心病患者的血压管理

【推荐建议】对于稳定性冠心病患者，推荐的降压目标为<140/90 mmHg，如能耐受，可降至<130/80 mmHg。降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB，如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，首选ACEI和β受体阻滞剂。

2.ACS患者的血压管理

【推荐建议】对于ACS患者，急性期推荐的降压目标为<140/90 mmHg，稳定期推荐的降压目标为<130/80 mmHg，应注意DBP不宜降得过低。降压药物应首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB。

3.冠心病合并心力衰竭患者的血压管理

【推荐建议】对于冠心病合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为<130/80 mmHg。首先推荐应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和沙库巴曲缬沙坦。

（四）特殊冠心病人群的血压管理

1.合并糖尿病的冠心病患者的血压管理

【推荐建议】合并糖尿病的冠心病患者的降压目标为<130/80 mmHg，不低于120/70 mmHg。首先考虑使用ACEI 或ARB；如需联合用药，应以ACEI 或ARB为基础。

2.合并慢性肾脏疾病的冠心病患者的血压管理

【推荐建议】合并CKD的冠心病患者的降压目标：无/少量蛋白尿者为<140/90 mmHg，明显蛋白尿者为<130/80 mmHg。初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI 和ARB 两药联合应用。

3.合并稳定期脑卒中的冠心病患者的血压管理

【推荐建议】急性期脑卒中患者应联合神经科共同参与患者降压方案制定。稳定期脑卒中患者降压药物的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。

4.老年冠心病患者的血压管理

【推荐建议】65~79岁的老年人，血压目标值是<140/90 mmHg，如果能耐受应<130/80 mmHg；≥80岁的老年人，血压目标值为<150/90 mmHg且DBP不宜降至<60 mmHg。药物治疗从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量。

高血压合并冠心病的患者院外血压管理及随访

（一）院外随访

为预防再发心血管事件需要合理制定血压管理策略。出院4~6周进行一次随访；若冠心病病情稳定，血压、血糖、血脂达标，无其他特殊临床情况3~6个月随访一次；期间进行家庭自测血压测量。1年以后除按照冠心病相关指南进行随访外，仍需长期、规律进行家庭自测血压。

（二）“互联网+”时代智慧化管理新模式

现行医疗模式下，患者-门诊-医生这种单一的诊室血压数据获取模式难以实现医生-患者之间“点对点”的追踪联系，因而这种现行的高血压管理服务模式难以满足高血压规范管理的需求，患者院外缺乏医生规范的指导，医院和家庭之间都是信息孤岛，难以实现精确和连续管理。

随着信息化的发展，高血压领域开启了基于“互联网+”的高血压管理新模式（图1），通过智能终端设备、移动互联网和智能手机APP及蓝牙血压仪，可随时上传患者家庭自测血压，获得最真实的患者血压数据；同时通过平台提送健康教育知识指导戒烟、限酒、减重、限盐、运动，进行危险因素和生活方式干预，系统地完成从“测量数据-上传-评估-监测-解读-随访”一个完整标准化的诊疗、评估及随访网络，形成基于信息化平台规范化的诊疗、评估及随访为一体的远程智慧化血压管理新模式。