转自：药事纵横
新版国家医保目录1月1日已执行，本次新增纳入121个国谈（含竞价）药品，其中包括止吐药新贵阿瑞匹坦注射液。阿瑞匹坦注射液（亚微乳）作为新一代NK-1受体拮抗剂，被国内外权威指南推荐用于中、高致吐风险化疗方案及多日化疗方案所致恶心呕吐的预防，生物利用度更高，患者的依从性更好；不含吐温80，安全性更好，给临床患者提供更多用药选择。
一、化疗所致的恶心呕吐（CINV）发生率高，且绝大部分患者未被合理治疗
恶心呕吐是肿瘤药物治疗过程中最常见的不良反应之一，往往导致人体代谢紊乱、营养失衡、体重下降，影响患者生活质量和治疗的依从性，严重时甚至导致患者终止抗肿瘤治疗。有研究显示中重度CINV影响患者的总体生存周期。我国的一项来自17家癌症中心的1139个患者的真实世界研究显示化疗全程CINV发生率高达83%，CINV的总完全控制率低于35%；预防性止吐治疗的指南依从性仅为21.5%，HEC组仅为4.6%。
二、CINV的发生机制：不同受体交联，涵盖多个受体通道，需要联合用药才能有效控制
CINV的发生涉及到不同受体相互交联，主要和三种受体有关，分别是5-HT3受体、NK-1受体和多巴胺受体，其中化疗引起的急性恶心呕吐主要和5-HT3受体相关，迟发性恶心呕吐主要和NK-1受体相关，而5-HT3和NK-1受体相互交联，当一个受体被激活时，另外一个受体也会激活，因此尚无一种药品能够实现CINV的完全阻断。由于单一药物并不能解决CINV多通路的发病机制问题，因为针对不同通路的药品联合方案被多证据推荐。伴随不同受体拮抗剂的研发，CINV控制率逐渐提高。
三、CINV药物发展经历多个阶段，目前国内外统一CINV首选方案为5-HT3 RA(司琼类）+DEX(地塞米松）+NK-1RA（匹坦类）的三联方案
二十世纪90年代开始，5-HT3受体拮抗剂开始用于化疗后致吐，1997年全球首个CINV指南在美国国立综合癌症网络（NCCN）发布，5-HT3受体拮抗剂+糖皮质激素的二联方案在此期间广泛盛行，但是仍有50%左右的呕吐发生率。
2003年，全球首个NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦胶囊在美国上市，将CINV临床治疗的有效率提高了20%-40%。2005年ESMO欧洲医学肿瘤学会开始将阿瑞匹坦三联方案作为治疗CINV的Ⅰ级用药方案，随后的指南持续肯定阿瑞匹坦作为一线用药方案的临床价值。但是阿瑞匹坦胶囊的生物利用度差，且需要连续口服三天，容易造成错服、漏服，也无法满足不能口服的患者。因此，需要开发一种生物利用度高、给药方便的止吐药来进一步满足临床实际应用。
2008年，首个注射用的NK-1受体拮抗剂注射用福沙匹坦双葡甲胺在美国上市。福沙匹坦作为阿瑞匹坦的前体药物，注射进入体内后30min转化为阿瑞匹坦发挥作用。然后随后美国和日本多篇报道该药品因含有辅料吐温80导致注射部位的不良反应高发，尤其是与蒽环类化疗药物同用增加血栓性静脉炎和血管炎的风险。由此可见，福沙匹坦注射剂未能有效实现安全高效的剂型改进。
2017年，新一代的K-1受体拮抗剂阿瑞匹坦注射液在美国成功上市，疗效稳定，安全性也进一步提升，给临床患者带来新的选择。阿瑞匹坦注射液是一种亚微乳注射剂，它的诞生和注射剂工艺的发展是相伴的，生物利用度高，同时避免了吐温80导致的不良反应的发生；一项SCI真实世界研究表明：使用阿瑞匹坦注射液作为注射用福沙匹坦的的替代品可以减少对抢救治疗的需求，并可能降低输液部位不良反应的发生率。阿瑞匹坦注射液的给药方式包括2分钟静脉推注和30分钟静脉输注两种，一定程度上减少了配药和输注的时间成本，减少了输液袋的使用，也提高了肿瘤病房的轮转率，使得更多患者可以得到安全、有效的治疗。
四、目前国内的NK-1RA类药物，已经是阿瑞匹坦注射液的天下
阿瑞匹坦胶囊除了原研药以外，2020年至今已经先后有4家国内企业获批，分别是齐鲁制药有限公司、正大天晴药业集团股份有限公司、南京正大天晴制药有限公司和江苏海岸药业有限公司，未进入国家医保目前仍是自费，原研的价格是573元，国产的价格基本是440多块钱。
福沙匹坦注射剂原研未进入中国，目前5家国产，分别是江苏豪森药业集团有限公司、正大天晴药业集团股份有限公司、齐鲁制药有限公司、山东罗欣药业集团股份有限公司、杭州九源基因工程有限公司。该产品2022年年底通过多家竞价方式进入2022版国家医保目录，医保支付标准为136元/瓶。由于该产品目前已经达到5家过评，预计将进入下一批国采，今年就要进行再次降价，目前国采越来越卷，即使按照50%的降幅保守推测，最终的中选价预计也要在60元/瓶以下。
阿瑞匹坦注射液作为一种亚微乳剂，较普通的注射剂而言生产工艺难度较大，受限于辅料和工艺的难度，产能有限。齐鲁制药作为首家国产的阿瑞匹坦注射液（18ml: 130mg）于2022年8月30日获批上市，2023年12月13日南京恩泰作为国内第二家获批上市，一定意义上弥补了独家产能不足的问题，通过良性的市场竞争从而让更多的患者受益。
2023年底，阿瑞匹坦注射液以谈判药身份进入新版国家医保目录，医保支付标准为139.13元/瓶。该产品目前国内仅2家过评，据了解，齐鲁是自营模式，恩泰是招商模式。根据目前的受理进度，至少三年之内不会纳入国采，整体价格相对稳定，值得想做长线的代理商朋友关注。毕竟，现在政策变化太快，产品的生命周期整体都在缩短，能保持3年的稳定，已经是很不容易。根据目前的政策走向，国采越来越卷，国谈产品将迎来更多利好，近两年国家多措并举推进国采产品落地，确保相关国谈药企业能够真正实现以价换量的可持续发展。医保目前国家层面采用的通用名管理，国谈药和国谈仿制药在绝大部分省都是同等待遇。
综上所述，结合目前的竞争格局及政策现状，司琼类普遍已集采，在止吐领域，已经是NK-1R类药物的天下。阿瑞匹坦注射液则是目前NK-1RA类药物的最杰出代表，安全性更高，给药方式更便捷，进入医保后价格大幅下降，可以让更多患者受益。我们期待在未来，在这个领域，有更多的创新药诞生。
（以上仅代表个人观点，不足之处，敬请指出，谢谢）
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