2023 ESC急性冠脉综合征管理指南要点提炼|高敏心肌肌钙蛋白在心肌梗死诊断中的应用价值|高敏_新浪财经

心血管疾病（CVD）是全球死亡和发病的最常见原因，成为低收入和中等收入国家的严重医疗负担。急性冠状动脉综合征（ACS）通常是CVD的第一个临床表现。ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。欧洲心脏病学会（ESC）于2023年发布了最新的急性冠脉综合征管理指南（下简称指南）,本次指南对急性冠脉综合征的诊断流程进行了明确与更新，重点提出了hs-cTn在分诊中的应用价值。

急性心肌梗死（AMI）被定义为急性心肌缺血临床环境中的心肌细胞坏死，该指南明确指出疑似ACS的患者最终可能会被诊断为AMI或不稳定型心绞痛（UA）。在排除提示STEMI或极高风险NSTE-ACS的临床和ECG体征后，生物标志物在疑似ACS患者的诊断、风险分层和管理中发挥补充作用。指南中建议在所有疑似ACS患者中检测心肌细胞损伤的生物标志物，优选高灵敏度心肌肌钙蛋白（hs-cTn）。

图1：急性冠状动脉综合征患者的临床表现、心电图结果和高敏心肌肌钙蛋白水平谱

在更新版指南中明确提出：不推荐使用cTn以外的生物标志物来诊断ACS（除非cTn不可用）。而随着cTn检测技术的进步，hs-cTn已经可实现对检出限(LoD)至第99百分位值区间浓度下样本的可靠检测，因而其临床实用性增强。

AMI主要包括由于动脉粥样硬化血栓事件（1型MI）以及心肌缺血和心肌细胞坏死的其他潜在原因（2-5型MI）导致的MI，而心肌损伤是另一个不同的实体，用于描述由于心肌缺血以外的机制导致的肌钙蛋白释放。如果患者临床表现与心肌缺血相一致，同时cTn的上升和下降超过健康个体的99百分位，则根据第四个通用定义的标准诊断为心肌梗死。

此外，在患有MI的患者中，cTn水平迅速升高，并且在可变的时间段内保持升高，对于非ST段抬高的心肌梗死，建议使用0 h/1 h算法（最佳选项）或0 h/2 h算法（次佳选项），二者均基于两个基本概念：

①hs-cTn是一个连续变量，MI的概率随着hs-cTn值的增长而上升；

②1h或2h内水平的早期绝对变化可用作3h或6h内绝对变化的替代物，并为当前的单次cTn评估提供增量诊断价值。

使用ESC 0 h/ 1 h或0 h/2 h算法被分配到“排除”路径的患者，30天内的临床事件发生率非常低。同时，0 h/1 h和0 h/2 h算法应始终与详细的临床评估和12导联心电图相结合。对于有持续或复发性胸痛的患者，必须重复采血，而0 h/3 h算法仅是一种替代方法。

图3：使用高灵敏度心肌肌钙蛋白测定在急诊科就诊的疑似NSTEMI且无即刻侵入性血管造影指征的患者中的0h/1h或0h/2h排除和排除算法

根据患者在0h（初始血液检查时间）和1h或2h后的hs-cTn值的结果，按以上三种途径进行诊断，分配至“观察”路径的患者应在3h内进行第三次测量hs-cTn水平，同时可以进行超声心动图检查，以指导进一步的治疗。

本文内容来源：Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191