惠民保进入第五个年头，如何答好可持续发展这一必答题？|迭代_新浪财经

　　据第一财经记者了解，光是4月23日，就有上海“沪惠保”、厦门“惠厦保”、东莞“莞家福”三款2024年版惠民保产品上线。其中，从“沪惠保”首席承保公司中国太保处获取的数据显示，截至4月27日，2024版“沪惠保”参保人数已超250万。

　　事实上，从2020年惠民保元年以来，今年是大部分惠民保运行的第三年至第五年，惠民保呈现出怎样的迭代趋势？可持续发展这一惠民保不变的核心问题又该如何解答？第一财经记者为此采访了多名业内人士。

　　惠民保的迭代出现这些趋势

　　作为普惠型商业补充医疗保险，2020年城市定制型商业医疗保险（业内俗称“惠民保”）因“政府背书、低门槛、低保费、高保额”等特点，一跃成为保险业顶流，弥合了社会保险与商业保险之间的断层，满足多样化医疗保障需求，2020年也因此被称为惠民保元年。

　　经过这四年多的发展，惠民保在全国各地“开花”。在国华人寿近日举办的“普惠金融推进月”媒体沙龙上，对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示，截至2023年，我国共有30省173个地区317个地级市推出了243款惠民保产品，累计1.68亿人次参保，保费约190亿元。

　　从这几年的发展来看，经过三到五年迭代的惠民保产品发展趋势是怎样的？

　　参与了近160个城市惠民保项目的镁信健康相关负责人表示，惠民保责任调整会综合参保人的参保意愿、赔付水平、政府指导意见等综合因素考量。

　　综合来看，惠民保的迭代首先体现在产品的责任升级上，例如增加了高值药械、罕见病药品、海外特药、质子重离子责任等；覆盖人群适当扩大，覆盖带病体和新市民、企业客户等；责任和目录管理精细化，例如形成院内自费清单等。

　　以上述4月23日同日上线的三个产品举例，在保障人群上，2024年“惠厦保”参保人群就由此前的厦门市基本医保参保人扩大至厦门户籍的异地基本医保参保人。而“沪惠保”和“莞家福”则就针对连续无理赔参保人给予了差异化优待的免赔额。

　　而观察“沪惠保”等惠民保产品，特药的增加和调整出现在了大多数惠民保产品的迭代之中。例如升级后的“惠厦保”，国内特药数量从原来37种增至50种，“港澳药械通”纳入了今年的“莞家福”保障，“沪惠保”的国内特定高额药品和海外特药也分别从去年的36种和15种扩增至41种及28种。

　　上述镁信健康相关负责人对此分析称，特药目录有一个动态调整机制。整体而言，药品目录制定和调整会考虑药品的临床有效性和先进性，以及考虑药物经济学和惠民保基金可承担性，确保满足惠民保公平性、普惠性和可持续性。此外，也会考虑国家医保药品集采和医保目录纳入情况，纳入医保外的先进特药，确保惠民保对医保形成有效补充。

　　惠民保的第二个迭代趋势则体现在增值服务的丰富上，比如药品折扣福利、体检/洗牙/中医、线上问诊、疾病预防等服务。例如“沪惠保”今年新增参保人在上海市线下超过2000家指定药房及线上指定商城自费购药九折优惠这一权益。另外，理赔体验优化以及运营常态化都是这几年来惠民保迭代的趋势所在。

　　惠民保vs百万医疗险

　　仍有不少民众对于惠民保和以百万医疗险为代表的纯商业保险有何区别，该如何选择“一头雾水”。

　　业内人士表示，从定位上来看，惠民保自身具有复杂性，其既有商业保险的基本特征，居民自愿购买；又兼具普惠性，保费较低且多数产品接受带病人群投保，因此业内人士普遍认为其介于政策性保险及纯商业保险之间。

　　上海财经大学金融保险研究所所长、博士生导师粟芳表示，惠民保和百万医疗险两者各具优势和弱点，有各自适合的目标人群。以沪惠保为例，其覆盖上海所有社保人员，但更照顾老年及健康弱势人群；而百万医疗只青睐健康甚至年轻人群，但保障责任更为丰富，两者形成完美的互补。因此，粟芳建议，老年人和既往症人群一定要参加沪惠保；年轻人和健康者则首选长期百万医疗险，同时补充沪惠保。

　　“惠民保与商业保险定位差异明显，互为补充。”粟芳认为，惠民保这类普惠保险在满足老年人、农民、新市民等特定群体的保险需求方面发挥着不可替代的作用，而商业健康保险则通过提供更多样化的产品与服务，为社会大众提供了更高层次的保障选择。两者之间的合作，将有助于构建更加完善的医疗保障体系。

　　可持续发展仍是核心问题

　　但对保险公司来说，普惠保险的运营不是一件容易的事。

　　中国太保董事长傅帆在近日接受第一财经记者专访时表示：“普惠金融推进中有一定挑战，既要增强受益人群获得感，又要有可持续性。这对产品设计、成本控制等都提出了更高要求。”

　　具体到惠民保类产品，如果覆盖率和赔付率太低，产品会失去普惠意义，同时也会造成获得感的下降，从而陷入健康人群退出仅剩带病体的“死亡螺旋”；赔付率太高，商业保险公司会出现经营亏损，其可持续性自然也会大打折扣。部分省市对于惠民保的赔付率有最低要求，因此会出现部分地区的惠民保产品追溯理赔或者临时放宽部分理赔条件的现象，同时这类产品也要求险企做好精算假设及成本控制，靠近“保本微利”的目标。

　　上述镁信健康相关负责人表示，惠民保项目的核心挑战是可持续性的问题，尤其体现在筹资可持续和理赔可持续。在筹资上，项目分化比较严重，部分项目的政府参与力度下降，保险公司的参保量下降，健康体的脱落率高，且带病体占比升高，保费资金池规模不足。在理赔上，部分项目的赔付率上升较快，综合成本率接近和超过100%，给保险公司的持续经营带来一定挑战。惠民保的可持续发展需要政府、保险公司、第三方、药企、再保公司等多个方面的共同努力和合作推进。

　　龙格表示，目前来看，大部分地方的惠民保产品可持续性还没有出现太大问题，目前在持续地向前推进。以“沪惠保”为例，记者获悉，目前其参保人中既往症人群占比与去年一致，在3%左右，同时参保人整体年龄结构亦与既往相当，整体发展稳定。上述这两项指标是评判惠民保可持续性的重要参考指标。

　　但也有业内人士表示，从去年开始，全国多个惠民保项目的参保人数出现下行，下行幅度大多在20%~30%之间，这显然不是个好信号。

　　记者从市场上了解到，产品停运和险企退出有多种因素造成，其中确实有出现经营亏损的，也有一个城市多个产品造成部分产品投保率过低险企主动停止或者被要求停止运营的；而针对部分养老保险公司的退出，根据业内人士分析，主要系养老险公司专注主业的监管要求所致。第一财经记者注意到，在持续运营的2024版“沪惠保”共保体名单中，泰康养老和太平养老就同时退出。

　　破解可持续发展难题，业内有这些建议

　　从部分保险公司已有的做法来看，除了在保费可控的情况下保障不断升级之外，基本会从扩大投保基数和增加可获得感两大方面来进行。

　　作为苏州地区“苏惠保”的主承保公司，东吴人寿相关负责人就表示，一是通过与政府部门的进一步融合，借助公共部门的力量来扩大影响，来提高老百姓的保险意识。二是通过增加健康年轻群体的获得感，吸引他们持续参与惠民保项目，来优化惠民保的参保年龄结构。例如针对预约周期较长的HPV疫苗与第三方合作提供预约期仅需一周的服务，上述负责人表示，该服务吸引了18000人申请。数据显示，“苏惠保”去年投保人数为200万人，较上一年的150万人有较大增长。

　　亦有另一家大型险企高管表示，会拿出过往惠民保产品的结余，用于支持低收入群体、困难群体等部分特殊群体，反哺社会，来增加普惠性产品的社会获得感及普惠性。

　　针对如何进一步优化惠民保产品，镁信健康表示，可从筹资、支付和服务三方面切入。

　　具体来说，从筹资端来看，可探索产品责任的升级，例如续保优待、分级定价、长期可调费率等，在产品升级上不断链接先进优质医疗资源，促进参保和续保。在宣传推广上，可更高效地利用多种创新渠道，例如新媒体、异业合作等。

　　从支付端来看，可针对医保外自费的医疗服务、药品耗材，建立商保目录管理机制，使基金支付更具临床应用价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务。此外，通过实现医保、商保数据互通共享，对惠民保等普惠保险业务进行准确的风险预判和合理的分析判断，助力险企实现精准风控、降本增效。

　　从服务端来看，做好更有感知的服务，提升客户黏性，针对性地为大众设计一些高频且真正有价值的健康管理服务，从而提升未获赔人群的续保率。

　　龙格则建议称，一是保费分年龄段，职工、居民、既往症群体也应分类设置保费；二是大幅度降低免赔额，增加获得理赔的人数和比例；三是参考医保制度，设计分段报销比例，防范过度医疗；四是持续优化特药目录，医保外药械可设部分限额或比例（特别是可择期手术等）；五是提供持续参保优待和无理赔优待，提高年轻、健康人群持续参保；六是适当定义既往症，应用健康科技大数据尽早识别既往症人群；七是引入健康风险减量管理，如五癌两病类主要健康风险筛查。