吴继敏：胃食管气道反流性疾病一件值得一辈子去践行的事业|新冠肺炎_新浪财经

专题：2023年CC讲坛

　　主题为“和而不同，思想无界”的CC讲坛第56期演讲2023年10月21日在北京举行。来自中国人民解放军火箭军特色医学中心胃食管反流病科主任吴继敏出席，并以《胃食管气道反流性疾病一件值得一辈子去践行的事业》为题发表演讲。

　　以下为演讲实录：

　　面对医学的局限性和人体个性化差异，对一种疾病的正确诊断往往比治疗更重要，沿着患者的痛苦之路不断寻求解决之策，只有这样，当面对未知的疾病或医学挑战时，我们才能以更坚定的决心和更智慧的方法，为患者带来希望和康复的曙光。

　　人们对庸医的误诊误治往往都深恶痛绝，而我的老师，中国血管外科奠基人，中国科学院院士汪忠镐教授则说，当人们对一种疾病缺乏认知的时候，误诊也是可以理解的。

　　汪院士为什么会发出这样的感慨？这得从他本人自救救人的故事说起！2003年，正当非典肆虐的时候，汪院士也得了一个病，他每天被烦人的咳嗽、咳痰所困扰，特别是夜里，他还会出现喉部憋气、呼吸困难，经常会半夜被送至医院抢救，最严重的一次意识都消失了，医院给家属发了病危通知书。每次去医院，医生都毫不例外地诊断汪院士为哮喘，但各种哮喘药物在汪院士身上并没有起多大效果，汪院士深受疾病的折磨，但又措手无策，一筹莫展。

　　有一次汪院士参加国际会议，有一个消化科医生cotwal对汪院士说，根据他的经验，汪院士可能得的并不是呼吸道疾病，而是胃食管反流病，因为反流可以刺激喉部和气管，引起咳嗽和哮喘。这句话提醒了汪院士，他查了大量的文献，越来越觉得自己就是胃食管反流，主动到消化科做了24小时食管pH监测，发现他24小时的反流次数尽然达到200多次，然后开始服用抗反流药物，症状稍有缓解，但仍然很严重，为了彻底解决困扰他多年的哮喘症状，他去美国做了腹腔镜胃底折叠手术，术后症状竟然奇迹般地消失了。

　　胃食管反流病到底是个怎么样的疾病，为什么会导致一个医学大家被误诊多年？顾名思义，胃食管反流病就是胃内容物反流至食管以及食管以外部位引起的反酸、烧心、胸痛、咳嗽、哮喘等一系列临床综合征。

　　胃食管反流病发病率非常高，它在欧美国家发病率可以达到25%，中国等亚洲国家发病率大约10%左右。由于疾病的特点及医学教育不足等原因，大家对该病的认知度比较低，容易出现误诊、漏诊等现象。胃食管反流病由于涉及多个学科，引起相关症状可达百余种，因为长期的医学教育不足及学科交流不充分等原因，该病很容易误诊，患者看病也经常会走错门。

　　汪忠镐院士就是因为症状在呼吸系统，所以他一直在呼吸科看病，但他的疾病源头是因为贲门太松导致的胃食管反流病。而类似的误诊案例在我诊治的患者中就非常普遍。

　　我有个病人就是因为半夜胸痛去医院急诊，做冠状动脉造影发现冠脉前降支堵塞80%以上，被置入两枚心脏支架，术后症状并没有缓解，通过进一步做胃镜、24小时食管pH监测等检查才被确认为胃食管反流病，最后通过抗反流手术彻底治愈。这个患者尽管冠状动脉有狭窄，但胸痛并不是狭窄导致，所以放置支架并没有缓解胸痛。如果放置支架之前能仔细加以鉴别，也许就可以避免放置支架了。

　　另外，反流引起的慢性咳嗽也很容易被长期误诊。我有个患者慢性咳嗽竟然长达30年之久，频繁而剧烈的咳嗽甚至咳断了七根肋骨，长期在各大医院辗转就诊，因为患者从来没有反酸烧心等消化道症状，患者和诊治医生从来没有想到会是胃食管反流病导致的，后来经过我们诊断后，经过规范的抗反流治疗，30年的咳嗽彻底跟患者说Byebye了。还有更多的误诊案例我就不一一列举了。

　　尽管医学在不断进步，但仍然存在着很多未知领域，患者的症状可能在医学文献中不常见，再加上医学不断分科细化，这可能使医生忽视了跨领域的综合判断，因为人体是极其复杂和个性化的，每个人的生理结构、遗传基因、生活方式和环境暴露都不尽相同，同一种疾病在不同人身上可能表现出不同的症状，所以从某种程度上来讲，有些误诊是可以理解的。

　　对一个疾病的正确诊断往往比治疗更重要，只有诊断明确了，我们才能够有的放矢地去治疗，达到药到病除的效果。否则就有可能南辕北辙，导致病情迁延不愈，甚至逐渐加重，最终威胁患者的生命。

　　为了救治更多跟他一样的“哮喘”患者，汪院士在69岁高龄开始攀登另外一个医学高峰，他在火箭军总医院创建了国内首个胃食管反流病中心。一个新的学科的诞生往往源于新的革命性概念的提出。胃食管反流病的英文名称叫gastroesophageal reflux disease，简称GERD。

　　从这个疾病的名称来看，胃和食管都属于消化系统，我们很容易误认为它就是一个消化系统的疾病，而反流物还可以继续反流至咽喉、鼻腔、鼻窦、咽鼓管等上气道部位，再通过声门进入气管、支气管和肺部等下气道部位，上气道和下气道我们统称为气道。另外，反流液从相对细长的食管反至开阔的喉腔时，需要经过一个狭窄段，也就是上食管括约肌，根据喷壶原理，面积越小，喷的越远，反流物经过狭窄的上食管括约肌段后，往往呈雾状喷射而出，分布于上、下气道，从而引起气道相应的损伤，引发各种气道症状。基于以上解剖和流体力学原理，汪忠镐院士带领我们的团队提出了一个全新的概念，也就是胃食管气道反流性疾病，英文名称叫Gastraesophageal airway reflux disease，简称为GARD。

　　在这个概念的基础上，我们又开创性提出了GARD的四个分期，第一期叫胃食管期，胃内容物反流至食管，引起食管损伤及烧心、胸痛等食管症状；第二期叫咽期，咽喉处于消化道和气道的交通枢纽上，反流物可以导致咽喉损伤及咽异物感、咽痛、咳嗽、声嘶等症状；第三期叫口鼻眼耳期，反流物到达口腔、鼻腔、鼻窦、咽鼓管、鼻泪管、眼结膜等部位，引起相应的损伤和症状；第四期叫喉气管期，反流物通过声门进入气管和肺，引起喉痉挛、吸入性肺炎、肺纤维化、哮喘等问题，此期最为严重，甚至会威胁到患者的生命。

　　GARD与GERD仅一个字母之差，但含义却发生了显著变化，GARD直接在病名上提高了它的内含，它不再容易被单纯地认为是一个消化道的疾病，强调了反流在气道方面表现的重要性，让反流导致的气道症状不再那么容易被忽视和误诊。

　　GARD概念的提出也推动了胃食管反流病向多学科合作的方向发展，我们2006年在国内率先提出了胃食管反流病多学科联合诊治模式，并联合了消化科、普外科、胸外科、耳鼻喉科、呼吸科、儿科、口腔科、眼科、放射科、超声科、心理科、营养科、中医科等相关科室在火箭军总医院成立国内首个胃食管反流病多学科联合诊疗中心，初步探索了该模式。

　　我们在疫情期间成立的咳喘多学科门诊就是一个典型的多学科合作的范例。以咳嗽或喘息为主要症状的患者，当它的症状特点高度怀疑是胃食管反流导致，我们就可以召集胃食管反流病科、耳鼻咽喉科、呼吸科三个相关科室的医生进行联合门诊，各自排查各专科疾病，最后讨论确定最后的诊断及治疗措施。这种多学科联合门诊既方便了患者就医，同时也加强了不同学科的交流学习，互相提高对疾病的认识。

　　另外，胃食管反流病是一个症状性疾病，病人往往症状突出而缺乏客观的反流证据，每个患者的脏器敏感性有很大不同，有些患者少量反流就足以引起非常严重的症状，有些患者存在大量反流但却没有任何感觉。对于症状明显，而各项专科检查都阴性的病人，细致耐心的病史询问非常重要。

　　3年前，我的一位医生朋友找到我，他得慢性咳嗽已经十多年了，咳嗽以干咳为主，偶尔咳白色粘痰，咽喉有时候有疼痛，有鼻塞流涕等鼻炎症状，没有发烧、没有气喘。刚开始的时候一直在耳鼻喉科或呼吸科就诊，诊断慢性咽炎，过敏性鼻炎，也诊断过咳嗽变异性哮喘，按哮喘用药效果不佳，反复鼻炎后来发展到大量鼻息肉，曾行鼻息肉切除术。平时偶尔喝酒后会有反酸烧心症状，但不严重，吃点抑酸药就能缓解。咳嗽已经明显影响他的日常生活，他在讲台上讲课经常咳嗽不止，夜间也经常会被一阵陈咳嗽咳醒，曾经一度被疾病折磨得精神都抑郁了。他曾经听过我的学术讲座，怀疑他的咳嗽也有可能是胃食管反流导致的，就自己服用抗反流药物看看效果，服药后咳嗽确实稍有缓解，但很快就又没效了。

　　来我院以后我给他做了一系列专科检查，除了胃镜发现贲门稍有松弛以外，其它都是正常的。于是我就反复询问他的病史，发现他有时候弯腰时会有酸水上返刺激喉咙诱发刺激性咳嗽，这就是一个反流导致咳嗽的典型表现，另外，患者饱餐后往往不能马上平躺，否则就会感到胸骨后顶胀，夜里如果把床头垫高，当天晚上咳嗽就会减少，这又是一个胃食管反流病所特有的现象。通过这几个临床特征，我认定这个病人胃食管反流是肯定存在的，尽管胃镜和食管pH检查没有发现客观的反流证据，但有贲门松弛的解剖学证据，我决定给他做腹腔镜抗反流手术。术后疗效出乎我们的意料，他的咳嗽症状基本没有了，原来咽部经常疼痛的感觉也缓解了，并且他多年的鼻塞、流涕等鼻炎症状也消失了，说明他的鼻炎也是反流导致的。

　　这个病例告诉我们对于一些慢性咳嗽病人，如果长期用各种方法效果都不好，一定要考虑胃食管反流病的可能，甚至各种检查都没有问题的时候也不要轻言放弃，通过细致的询问病史，一旦发现胃食管反流病的蛛丝马迹，就应当机立断进行抗反流手术，困扰多年的顽疾也许就能一朝除患。但是，我们在纠误的过程中，也要避免过度诊断，把那些原本不属于胃食管反流病的当做胃食管反流病做手术了，那就会给患者造成无谓的损伤。

　　在一个普通的工作日，我接待了来自云南的患者郑某。郑某是一位五十多岁的女性，近两年来一直说自己有食道反流症状，包括上腹痛、喉咙痛和胸痛胸闷。经过一系列检查，包括胃镜、食管测压、24小时食管pH监测等反流专科检查都没有发现任何异常，服用各种抗反流药物也没有任何效果，并且症状有越来越重的趋势，经常在夜深人静的时候被锥心的胸痛痛醒，这次到北京来就是想寻求手术治疗的。我根据自己多年的胃食管反流病门诊经验，这个病人很有可能有焦虑抑郁问题，我询问她得病前有什么诱因没有？比如家庭变故、夫妻关系不和或工作压力等。这一问患者立马泪流满面，原来她在两年前丈夫去世后一直情绪低落，经常莫名流眼泪，逐渐出现上述症状。很显然，这个病人应该是属于精神疾病的躯体化表现。

　　对于这样的病人，任何抗反流治疗或手术都是不会见效的。这时候有些医生就会把病人推荐给精神科医生进一步诊治，但是很多病人会很抗拒去看精神科医生，就会失去治愈的机会。我的办法就是把病人留在自己的门诊，告诉她她的反流不严重，不需要手术治疗，她症状严重的原因是因为情绪问题导致敏感性提高，尽量开导病人要调节好情绪，彻底放松，再服用一些对症和抗焦虑的药物，症状一般都会逐渐好转。这个患者经过我几个月的精心治疗，反流样症状逐渐开始缓解，最后完全痊愈了。

　　一个概念改变一片天地，经过十余年的努力，我们的团队已经在全国50多家医院进行了GARD概念及诊疗技术的推广，填补了这些医院在GARD多学科联合诊疗方面的空白，影响了一大批医务人员，并惠及当地患者，大大减少了胃食管反流病的误诊率，提高了该病的治愈率。

　　同时，我们于2016年在中国医疗保健国际交流促进会成立了胃食管反流病学分会，这是国内第一个以胃食管反流病命名的学术组织。2019年我们制定了国内首部胃食管反流病多学科诊疗共识，并于2022年进行了再次修订，这是我们对于胃食管反流病多学科联合诊疗的首次系统论述。另外，近些年国内各学科同行也分别在各自领域对胃食管反流病的相关共识或指南做了大量修订工作，过去有的我们要不断完善内容，过去没有的我们要加进来。学术组织的成立以及指南共识的修订大大推动了胃食管反流病的学科发展，提高了广大医务人员对该病的认知。只有越来越多的医生关注并加入胃食管反流病的诊治队伍，才能最大程度减少该病的误诊率。

　　“视而见，见则思，思而行，行必果”，这是汪忠镐院士的从医座右铭，是不断成功攀爬医学新高峰的重要法宝。汪院士是一位医德高尚的医学大家，同时也是一位深受“哮喘”折磨的患者，正因为他自己得病了，他才深深地感受到疾病给他带来的痛苦，他想到了这个世界上还有许许多多跟他有着同样痛苦的同类患者，这些患者的痛苦他不能视而不见，他在思考为什么胃食管反流病病人会有这么多误诊误治？这是因为大家对这个病有很大的认知误区，所以他才决定要建一个胃食管反流病中心去救治这些患者，这是作为一个医学家的神圣使命。行必果！既然做了，就必须成功！为此，他不辞辛苦，把全身心都投入到胃食管反流病的事业中，经过十余年努力，全国范围的胃食管反流病专科已得到十足的发展，广大患者深受其益。

　　吾辈也要谨记汪院士的教诲，也要始终把患者的痛苦装在心里，沿着汪院士指明的道路继续前进。胃食管气道反流性疾病的诊治是值得我们付出一辈子努力去践行的事业。作为汪院士的学生，平时耳濡目染深受汪院士大爱精神的影响，当汪院士建议我放弃原来的血管外科专业，转而全面投入胃食管反流病中心建设的时候，我毫不犹豫地就答应了，因为我也看到了患者的痛苦！当看到一个个被胃食管反流折磨的痛苦不堪的患者，通过我们的正确诊断，经过微创抗反流手术而痊愈的时候，我的心是欣慰的，这也更加坚定了我一辈子只做胃食管反流病这一件事的决心。

　　对于胃食管反流病来讲，它是一个可以治愈的疾病，轻者通过饮食和生活习惯的改变就可以减轻症状，较为严重的可以通过使用抑制胃酸的药物来控制症状，药物效果不佳或长期用药停不了药物的还可以通过内镜下或腹腔镜下抗反流手术彻底控制反流的发生。但关键在于将患者的痛苦置于心中，深刻理解并关注患者的主观感受，秉持着一颗敏锐的医者之心，始终沿着患者的痛苦之路不断寻求解决之策。只有这样，当面对未知的疾病或医学挑战时，我们才能以更坚定的决心和更智慧的方法，为患者带来希望和康复的曙光。