国家医保局连续力推保费已达9220亿健康险将迎下一波热潮？|新冠肺炎_新浪财经

　　来源：健闻咨询

　　截至今年11月，健康险保费已达9220亿元。按月平均保费预测，今年商业健康险保费规模将达到万亿元级别。

　　另外，今年以来，国家医保局等监管方也连续发文要加强健康险发展，如提出推进医保商保同步结算、全流程支持商业健康保险发展等政策举措。

　　一方面是将站上万亿规模的新起点，一方面是医疗支付结构的召唤，在医保资金紧平衡的大前提下，商业健康险必将成为医疗费用最有力的潜在支撑。在此背景下，健康险是否会重启新一轮的增长？

　　过去几年，健康险低至个位数的增长，这既是商业健康险高速发展十余年后必然要度过的瓶颈期，也是保险行业从销售型市场转变为精细化管理和产品创新市场过程中的阵痛。

　　但是，在健康险发展的另一面，业内对健康险产品的认知其实也在不断加深，其医疗属性受到更高的重视，催生出更多满足市场需求的创新产品，一批业内公司凭借创新和运营能力，仍旧能实现50%-100%的业务增长。

　　《健闻咨询》访谈了数位知名健康险科技企业的创始人，大家谈到的共识是健康险在医疗支付结构上存在长远机会，但是健康险内在的阵痛和转型也仍然将持续，未来大家比拼的将是精细化运营和真正的产品创新能力。

　　水温

　　根据国家金融监管局披露的数据，2024年前11个月，我国健康险保费规模为9220亿元，如果按月平均保费预测，2024年的健康险保费规模将超过万亿元。

　　商业健康险由疾病保险、医疗保险、护理保险、失能保险四类险种构成，其中，疾病保险和医疗保险合计占比超过90%，是商业健康险最核心的组成部分。

　　在国内，重疾险也是最早发展起来的一类健康险产品，过去数年间商业健康险的快速增长，很大程度依赖于重疾险。但重疾险产品性质属于给付型的保险，即当重疾险的投保用户罹患合同约定的重大疾病后，保司将一次性全数赔付保险金，与用户的治疗方式、治疗费用均无关系。

　　因此要从重疾险之外的其他细分险种来分析商业健康险的发展趋势，近年来，过去占比较低的护理保险和失能收入保险出现大幅增长。特别是长护险的发展，或许能在产品同质化严重、监管严格、投资收益低的当下，缓解商保公司的焦虑。

　　医疗保险的经营难度偏高，需要与医疗行业深入结合、互动，保司在保险运营过程中的能力较弱。因此，随着健康险行业的不断成熟，催生出一批衔接保司、用户和医疗机构的专业TPA公司，例如风石健康、优加健康、商涌科技等公司。

　　这些TPA公司是商业健康险转型的推动者，一方面深入参与健康险产品的运营、赔付等环节中，凭借医疗资源和健康服务能力提升用户体验、帮助保司控费，另一方面也参与到健康险创新产品的开发之中。

　　从这些TPA公司的经营情况中，便也能看出健康险特别是医疗险发展的真实水温。

　　《健闻咨询》采访了解到，风石健康专注服务的健康险保费规模连年高速增长；商涌科技的营收规模连续两年实现正增长；优加健康自2022年起服务量大爆发，累积保单用户数已超过1亿。

　　面上的情况是，在业务增长到一定规模后，过去的那种每年增长1倍或几倍的业绩很难了，大部分健康险TPA公司都只能维持20%-50%的增速。在当前的宏观环境下，各家企业的心态是，相比增长，更首先要保证的是稳健经营。

　　而在保司端的水温是，大家的专业程度和热情都在提升，进入健康险领域的保司也越来越多。在风石健康创始人陈宗看来，这几年来所他接触到的保司，进入健康险的保司在增多，“大家都在越来越理解健康险这个产品，也希望能够尽快把这块业务做起来。”

　　新的增长点来自于全人群覆盖

　　尽管近几年增速放缓，但如果将时间轴拉长来看，商业健康险这条赛道仍旧有着十分可观的市场空间，未来新一轮的增长或许将来源于医保政策的驱动。

　　“商业健康险和医保之间要进行有效互补，挑客户做的时代终结了，新的增长点一定来自于全人群覆盖。”商涌科技创始人邢静表示。

　　2022年度，全国卫生总费用84846.7 亿元，其中直接用于医疗服务和医疗产品的直接医疗支出51112亿元，绝大部分由医保支出和个人支出构成，商业健康险赔付总金额仅为3600亿元，仅占比7%。

　　过去十余年，在我国的直接医疗支出中，处于支撑地位的一直是医保支出和个人支出，而商业健康险的赔付支出占比始终不足10%。

　　在商保体系更发达的美国，商业性医疗保险支出的费用占总医疗费用的比例约为30%至40%，个人自付比例则一般不超过20%，商业保险很大程度上分担了居民个人的医疗压力。

　　我国的商业健康险目前发展水平仍然不高，优加健康创始人王艳萍认为，我国商业保险未来在医疗支出中所占比例增长至40%左右才是合理区间。

　　行业对健康险的认知也在不断加深，“从中高端健康险领域的情况来看，近年来业内对市场和业务产品的理解越来越深刻了。”陈宗介绍他对行业的观察，“健康险作为保司近年来开辟的新战场，大家都是从零起步开始合作，逐步理解业务的关键点，这是非常明显的变化。”

　　健康险的产品逻辑与其他类型的商业保险有着较大区别，“健康险不是商品，而是准公共品，客户购买你的商业健康险的目的是为了将来看病比没有保险的情况下便宜，所以，产品一定要考虑公允性，不能以追求利润为目标。”邢静表示。

　　因此，当健康险的投保人群向全人群覆盖后，保险公司就不得不考虑定价问题，“如果还想要保留较高利润，这个定价是卖不出去的，这是很现实的一个问题，想要拿到这块市场，保司就要降低对利润的期待。”

　　商业健康险的定价不仅仅是精算师对概率问题的研究，也不是对既往发生理赔金额的回顾性分析，而是要对医疗的进展、疾病发展的路径有深刻了解，再通过规模化的追踪手段将成本控制在合理范围内。

　　关键之处在于，如何通过有效的管理手段提升用户在医疗活动中的依从性，降低用户的患病风险、提升愈后效果，从而降低保司的成本。

　　“这不是概率能力，而是医疗配合数据的能力，需要对临床、对医疗专业性有更强的认知和尊重，这正是业内目前最缺少的能力。”邢静介绍，商涌科技投入了大量资源对此进行探索和建设。

　　从国外的成功市场来看，健康险的理赔率将会进一步拉高，甚至在亏损的临界点上来回振动，其潜在价值还在于帮助保险公司获客，在客户群体中建立口碑、获取信任。这一点，中国平安已经有所实践。今年上半年平安28.6%的新增客户来自医疗养老生态圈，享有集团医疗养老生态圈服务权益的客户覆盖寿险新业务价值占比超68%。

　　邢静坦言，“健康险本身不是一个很赚钱的生意，如果保险公司对这件事情没有清晰的认知，这会是一场比较痛的转型。”

　　从销售型市场转变为精细化运营

　　“健康险正在从销售型市场变成偏精细化管理和产品创新的市场。”在与《健闻咨询》的对话中，多位从业者察觉了这一行业趋势的变化。

　　陈宗表示，未来健康险产品的优势应该是能够抓到客户的痛点并有效地串联起市场的医疗资源。

　　例如曾经风靡一时的百万医疗险，这款产品已经发展非常成熟，但随着近年来DRG政策、公立医院集采等新变化的发生，客户的许多需求百万医疗险已然无法覆盖。

　　“很多东西用不了了，所以百万医疗险的赔付率降低了，但市场对其的需求也变小了，因为它解决不了老百姓关心的问题了。”陈宗指出，在这种情况下产品创新就尤为重要，“新的产品要抓住并解决掉由于医疗市场变化而产生的新需求。”

　　针对高端医疗而言，私立医疗机构高昂的医疗费用加重了保司的成本，要在医疗服务过程中实现控费，精细化管理就尤为重要。

　　邢静也指出，商业健康险不是完全靠前台驱动，而是靠中后台精细化运营，这一过程需要较强的数据能力，对医疗合理性的评价能力，以及通过数据追踪对医疗机构和医生进行评价与奖惩，通过激励的方式无限趋近于保司的定价值。

　　邢静举例，不同的医院、科室擅长的方面各有不同，“要站在患者立场及时获得最佳治疗的角度解决问题，这是一个医疗资源与患者快速匹配的问题，是十分复杂的决策模型，不能靠人的经验来做。”

　　商涌科技将卫健委官方发布的血液肿瘤的治疗路径进行拆解，并利用大语言模型进行全程追踪，当患者进入医疗服务流程中时，商涌科技作为TPA服务商会率先对患者进行简单的医学判断，再根据情况帮助患者联系线上二诊或会诊，同步解决所需的治疗药物等问题。

　　在商业健康险向精细化管理与产品创新转型的大趋势下，还存在着哪些发展机会？

　　王艳萍指出，在DRG、DIP的影响之下，基本医保的覆盖范围将会越来越窄，同时也为商业健康险提供了额外的医疗服务空间。