中国劳动和社会保障科学研究院王宗凡：明确多层次医疗保障各自定位并形成有序衔接

　　11月27日，第五届中国健康经济发展论坛暨第四届健康医疗大数据论坛举行，主题为中国多层次医疗保障体系和全民健康覆盖（UHC）。中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险室主任王宗凡进行了主旨发言。

　　“在二十大报告里面，明确提出促进多层次医疗保障的有序衔接。在新时代，医疗保障一方面要解决不平衡的问题，另一方面也要解决医疗保障不充分的问题。促进充分保障不是紧紧依靠政府的力量，反福利主义不是走向避免医疗，还迫切需要市场、社会力量的参与，通过政府、市场、社会积极参与，形成多层次的医疗保障体系，相互协同、系统集成来解决充分保障的问题，不是回到过往政府的大包大揽、免费医疗，这就需要明确多层次医疗保障各个层次各自的定位以及如何衔接的问题。”王宗凡说。

　　王宗凡表示，多层次医疗保障的定位和有序衔接，首先需要明确政府责任边界，政府责任在医疗保障是保基本、兜底线、适度保障，居民医保提供基本公平适度待遇保障，在国家有关待遇清单制度里面，待遇水平、待遇范围提出了明确的要求，对于医疗救助也明确了保障责任，给予一定的兜底救助。

　　“通过三重保障的叠加，我们提供的基本、适度的保障，为个人留下一定的支付，个人的责任如果不堪重负的话，就需要市场和社会力量发挥作用。在这样的政策框架下，需要政府之外大力拓展市场的空间，发挥商业保险更有效的作用。对于商业保险来讲，为人群多元需求提供补充性的产品，不仅仅是要解决为锦上添花的功能，在我们的保障里面还要承担雪中送炭的功能，也就是说在充分保障目标实现当中商业保险是不可或缺的。”王宗凡说。

　　王宗凡指出，针对高额费用负担人群，包括政策范围内个人支付20到30%以及大额之外的15%，尤其针对重大疾病负担水平更重，这样的情况下，商业保险也是雪中送炭是不可或缺的。以往商业保险发展和政府医保衔接不够，发挥作用是非常有限的。在这样大的促进多层次医疗保障政策背景之下，一种特殊的商业保险得到了快速发展，也就是普惠制的惠民保。

　　“我们推行健康保险在2020年之后得到快速的发展，具有鲜明中国特色的商业保险，具有商业运营特性，同时也有政府的积极引导参与和支持在里面，不是纯粹传统的商业保险，确实具有和传统商业保险是不一样的特征，保费比较低，运营方面产品推介有积极和引导促进作用，政府有积极的参与，这些都是具有非常鲜明的特征。为什么政府参与支持惠民保的发展？基于我们国家充分保障医疗保障目标，商业健康保险尤其是普惠制商业保险是不可或缺的，尽管重大疾病发生概率并不高，但是每个人不能说自己完全可以避免。所以对于这种不确定性的风险，商业保险是不可或缺的。在我们实行基本医保实现全面覆盖的基础上，商业保险很难依靠自身独资发展，在很大程度上依附于基本医疗保障，它是对基本医保辅助，所以它的发展离不开基本医疗保障相互协调和支持。”王宗凡说。

　　王宗凡指出，这样的话就需要政府对于普惠性商业保险支持，政府在里面的角色就是领导支持，同时助力基本医保和商业保险衔接。尽管政府在普惠制健康保险需要发挥一定的支持作用，这并不改变惠民保商业保险性能。政府在里面参与到位，但是也不越位，我们支持引导规模的发展，而不是主导，对于改变惠民保商业保险的机制。政府的支持和引导体现在相关保障水平和负担信息，提供相关的数据为商业保险提供数据支撑，参与产品的设计，使得商业保险产品能够体现基本医保的补充功能，增加其公益性色彩，普惠公益的色彩，通过个人账户的使用投保也是允许，积极参与投保，管理和支付、结算监管方面进行管理协同，这是政府在其中发挥积极的作用。

　　同时，王宗凡认为，在商业健康保险之外，我们还要进一步鼓励和引导社会力量也就是慈善医疗和医疗互助参与，在基本+商业保障之外的保障漏洞。

　　“目前有非常丰富的社会慈善和互助资源，互联网有非常强大的资源动员能力，在基本医保保障还不充分，商业保险覆盖面很难做到全覆盖，覆盖面业有限，还存在着相应比较多保障短板和漏洞的情况下，我们还是要引导慈善互助的社会力量发展，在慈善医疗救助、职工的医疗互助以及网络互助这些年得到快速的发展。他们所提供的补充保障资源在基本医保之上发挥非常重要的补充报销的作用，还包括前段时间曾经一度快速发展的网络医疗互助也发挥了不小的作用。”王宗凡说。

　　在王宗凡看来，这些社会力量参与多层次医疗保障，填补漏洞，目前来讲缺少与基本医疗保障有序有效衔接和协调，信息不连通的问题衔接不够的问题，管理相互不衔接的问题，政府的医保部门基于充分保障目标的实现，有责任积极引导和帮助社会慈善和社会资源发展，协同与基本医疗衔接工作。

　　如何推进多层次医疗保障有序衔接呢？“首先明确政府的保障责任。适度保障，促进公平，在适度保障的保障范围内，还是需要对三种保障制度本身进行完善，比如说提高保障的水平，三种保障之间有一个更好的协同和协作，发挥三种保障提供更好保障水平的作用，发挥协同保障作用。”王宗凡说。

　　王宗凡表示，在此基础上，再进一步厘清社会和市场之间的空间，促进政府、社会、市场相互资源衔接、管理上的协同。政府医保部门的角色至关重要，需要政府主动推动多层次协调和衔接，以往政府部门对基本医疗保障和三种保障，现在在多层次有序衔接背景下，政府医保部门不仅仅是基本医疗保障直接提供者，还是商业保险、社会慈善、医疗互助支持和引导者，惠民保就是政府积极的支持引导的作用，在慈善需要政府部门医疗部门支持和引导。

　　另外政府还要做促进多层次医疗保障永续衔接的积极拓展者。政府是全民的保障，覆盖全体居民，在有序衔接方面应该承担积极的推动者的作用，需要政府部门观念转变，不仅仅解决三种保障，还要把自己的触角延伸出来支持和引导积极推动多层次医疗保障有序衔。

　　在有序衔接方面，王宗凡认为政府至少推动四个方面的衔接：

　　一是信息衔接。建立容纳各方主动保障资源的信息平台，链接各类商业保险公司、社会机构、慈善互助的机构，努力实现需求方需要补充保障基本保障缺失不足的一些人，与自己供给方之间充分的信息沟通，利用基本医保信息连接和信息连通，使得有需要的补充保障和补充保障资金能够更好更有效的匹配。

　　二是待遇衔接。商业保险、医疗互助、慈善救助相关机构基于基本医疗保障短板和漏洞设计优化自己的产品和项目，不断跟随医保政策调整自己的产品和项目，努力实现保障待遇与基本医保有效紧密衔接和补充，比如说重大疾病、政府范围外，重点人群在基本医保重点人群，社会保障和市场医疗重点发展提供产品和提供专项保障项目。

　　三是管理衔接。涉及到信息推送以及数据真实性的审核以及医保和市场与社会资源一站式结算、支付和监管，提升社会市场资源利用的效率。

　　四是数据共享。医保一方面需要了解市场与社会资源提供哪些补充保障，和我们的基本医保结合起来，全民综合保障水平达到什么样的水平，还有哪些在多层次保障之外仍然还有比较突出，需要针对这些人群开展二次医疗救助。对于其他层次的保障来讲，产品和项目设计和调整也是需要医保提供相应的数据，所以数据共享是现阶段非常重要的方面。

　　“多层次医疗保障协同发展是中国式或者中国特色医疗保障发展必须要走的一条路，这种协同发展是需要治理创新的。多层次协同保障需要各方协同联动，需要建立相应的协作机制。政府主管部门角色需要扩展，不仅仅是做自己的三项保障承担的责任，还要主动积极推动多层次之间协调衔接。在协调衔接过程当中，尊重政府、市场、社会组织各自运行的规律，在此基础上加强合作。政府部门是具有行政化运行特征，商业保险有气市场化运作机制，遵循市场规律。慈善组织是社会机构，具有个性化、灵活化、功能多样的特征，有自己的运作机制。在三方进行合作的时候，就需要多元治理、需要协同治理，在这方面需要政府、市场、社会相应的创新，相互之间寻找到合作的共同点，相互之间加以配合，提升整体的效率。”王宗凡说。

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责任编辑：王蒙