作者：新浪健康保险研究院副院长、首席研究员 严霄
中国有着与其它国家不同的医疗卫生系统和医疗保障制度，这与中国自身的国情和制度演变过程有关。在短短的四十多年的时间里，中国从计划经济时期的缺医少药，到今天建成世界上规模最大、覆盖人口最多的医疗卫生和多层次医疗保障体系，有效地改善了民众的医疗健康水平，促进了社会公平正义和民生福祉。
从广泛意义上的药品福利制度看，中国走过了从供销计划管制药品价格到政府调控与市场机制有机结合的改革历程，改革开放和市场活力的迸发，极大地促进了医药服务资源的生产供给，彻底改变了旧体制下缺医少药的历史。与此同时，在“三医改革”的联动推进下，药品生产流通体制不断完善，公立医院“以药养医”的痼疾得以破除，基本医保支付的谈判协商机制、激励约束机制、监测评价机制等改革举措有机衔接、融会贯通，使得中国人民享受到了比以往任何时期都丰富的药品种类、数量以及更便宜的药费。在这个过程中，由于“政府的手”与“市场的手”两种不同力量的相互交织，使得老百姓在看病就医的过程中也产生了许多变化，其中一个较为显著的变化就体现在药品方面。一些患者过去在医院常配的药品变得需要在医院外自费购买，医疗负担有所加重；而另一些患者则受益于国家医保药品“集采”和“国谈”制度的施行，获得了有效的治疗，减轻了医疗负担。在过去的几年里，药品生产和流通产业以及背后的产业资本也在发生着结构性的变化，一方面大批中小落后产能医药企业加速淘汰，另一方面，许多生物创新药企业快速崛起，与全球制药巨头在海内外争夺市场。如何看待这一系列变化，寻找顺应时代、顺应国情发展的方向是当下需要积极研究和思考的课题。
本研究力图站在全体民众获得质优价廉的药品角度去看待药品福利管理的意义，探讨在中国特色医药卫生体制和医疗保障框架中，基于商业健康保险建立和发展中国药品福利管理制度的价值、方向和建议。
一、药品福利管理（PBM）的定义与背景
（一）国际上药品福利管理的产生与必要条件
药品福利管理（Pharmacy Benefit Management ，PBM）发源于20世纪60年代的美国，是基于美国管理式医疗而衍生出的药品价格约束机制，其背景是随着大量价格昂贵的创新性药品陆续上市，如何保障药品发挥其最大临床作用并避免不合理的药费支出成为了医疗管理过程中的迫切需求。PBM诞生之初的目的是为了帮助医疗保险公司管理日益复杂和昂贵的处方药物的使用，是介于保险公司、医院、药房、制药商和参保人之间的管理协调机构。PBM的主要服务内容包括：药品采购、药品目录管理、临床路径管理、费用支付模式管理、处方审核、处方数据集管理及分析、药品流通、医疗服务及疾病管理等。具体来讲，即通过专业的费用管理平台有效分析医疗费用的金额、种类、变化趋势并提出更加优化的支付策略，同时，基于药品指南和临床路径标准的报销审核系统对门诊和住院费用进行全面审核，尤其是对处方药品在成本、安全性、疗效、适应人群范围等合理性上进行审核，并建立相关数据库为临床提供适用且具有高成本效率的治疗决策依据和工具。由此可见，最初的PBM更多的是体现为药品流通和临床管理之间的服务属性。
随着PBM模式的发展，PBM企业在上述能力的基础上进一步获得了药品目录、药房网络、药品采购价、保险支付价的四项权力，成为PBM模式存在的核心价值。一方面，PBM企业代表医疗费用支付方，与药械商和药店谈判，以类似团购的方式从药械商那里获得优惠的价格，降低保险公司的支付费用；同时，从获得PBM处方的药店那里获取药品回扣。在这项谈判里面，PBM具备药品目录制定权以及制定药品采购价的权力。另一方面，PBM企业与支付方（保险公司或自保公司）谈判，获得制定药品支付价的权力。过程中，PBM企业还可以代表医疗费用支付方（保险公司或自保行业或企业），与患者和医生进行谈判，在不降低治疗效果的前提下，将价格较高的药品置换成价格较低的药品（如仿制药）。不难看出，PBM药品福利管理模式最大的优势在于，大多数的民众购买了这一类的药品福利计划，凑成了一个大的医疗风险池，使得他们能够在使用处方药的时候，甚至是一些昂贵的新药、创新药的时候，能以比较低的成本去购买。
从PBM运行的机制来说，无论医疗保险是法定性质的还是市场化性质的，PBM理论上都有助于提高临床疗效，优化药品费用，提升运营效率，实现药品费用增长控制和医疗服务质量管理，对医保费用控制和医保基金或者商保支付管理提供的一种专业化第三方服务。
从国内外的药品福利管理模式所处的医疗卫生和保障体系来看，PBM的生长的土壤总体上离不开三个条件：一是医药分开；二是药品自主定价；三是法定医保或商业医保能够成为覆盖广大人群的保险支付方。
首先，追溯“医药分开”的历史，主要是因为发达国家民主制度和现代医疗体制和发展靠前，为了切断同一主体下的利益驱动关系，确保临床医生诊疗行为不会受到药品或卖高价药利益的影响，因此出台法律或自发形成了拥有处方权的医生和拥有配药权的药师之间相互独立、相互制约的机制。从国际通行的经验看，“医药分开”或“医药分业”主要有三种形态。第一类是立法强制“医药分开”的国家，如德国、法国、瑞典等。第二类是虽然并没有强制，但实质上已经实施了“医药分开”，如瑞士、美国、澳大利亚等。第三类是正在开展“医药分开”或者没有完全分开的国家，如日本、韩国、中国等。在前两类医药分开的制度形态中，这些国家的医疗服务体系特征主要体现为“守门人”制度（GP）下的分级诊疗和双向转诊制度，它是医疗机构间分工协作和医疗资源合理配置、使用效率最大化和患者管理服务精细化的医疗服务形态。在这种制度安排下，天然地使得医疗保障方式和药物保障方式相互独立，从而进一步支撑了医疗行业与药品行业两种业态分开运行的模式，较好地实现了医生以医疗行为获得等价的劳动收入，药店以出售药品和药事咨询赚取利润的合理分工。医药分开目前是国际普遍做法，在这种环境下，意味着患者门诊治疗所需的处方药主要是在医院外的药房购买的，而PBM主要是基于药房生态下的协调功能，因此，医药分开是PBM产生与发展的第一个前提。
其次，药品价格的管理模式是直接决定PBM是否有存在价值的一个核心条件。美国是以市场为主导形成药品价格的典型国家，药品费用占卫生总支出的比例相对不高，但药品费用绝对数值巨大，2021年药品费用支出已高达5769亿美元（约合39021亿元人民币）。IQVIA MIDASⓇ统计的2018年全球药品价格销售额和销量数据研究显示，美国总体药品价格是32个OECD国家平均价格水平的2.56倍，其中与土耳其药品价格水平差距最大，达7.79倍。2000年至2020年，美国处方药品价格水平增长超过2倍，远远超过CPI变动情况。美国药品价格高昂的根源主要是由于药品自主定价的规则，这与美国的自由市场经济和鼓励与保护创新的环境有关，医药企业依据生产成本、市场策略等因素自主定价，政府并不直接进行干预。在药品研发创新驱动的作用下，药品的价格尤其是新药/专利药的价格不能有效地实现供需双方的博弈，短期内无法实现价格均衡，再加上药品与普通商品的不同之处在于，它不完全是药品生产企业与患者之间的供需关系，而是一种信息不对称下的被动需求关系，所以在这种机制下，医药企业往往会选择提高价格来实现利益最大化，同时也激励医药企业进行更多的药品研发。然而，对于一个高度市场化的国家，价格的调节也是通过市场化的方式实现的，美国联邦法律限制政府不能利用其购买力与企业进行议价，所以即便是Medicare和Medicaid也无法发挥其战略购买力去影响药品价格，因此，药品福利管理（PBM）公司、集团采购组织（group purchasing organizations，GPO）等市场性组织应运而生，在药品价格形成中发挥重要作用，通过集合药品采购需求并与医药企业谈判等方式降低药品价格，在医药企业、批发供应商、保险部门、第三方管理平台等多个利益主体的博弈下形成最终交易净价。由此可见，药品市场自主定价是PBM模式产生和发展最直接的决定因素。
从美国的PBM来看，它生长所需第三个必不可少的土壤就是覆盖广大人群的支付方，“商保大人群”是美国最具代表性的保险制度下产物，根据美国人口统计局数据，截至2020年，商业保险覆盖2/3的人群（2.15亿人），政府保险（Medicare & Medicaid）覆盖1/3的人群（1.08亿人）。而事实上，美国PBM企业不仅仅服务于商业保险公司，同时也为政府保险提供药品福利管理。例如，美国PMB巨头CVS的服务对象包括：企业雇主、保险公司、工会、政府雇员团体、健康计划、医疗救助管理医疗（Medicaid）计划、公共健康保险交易所和私人健康保险交易所以及Part D处方药计划（“PDP”）等。如果从广义上来讨论PBM，无论是法定医保还是商业医保，其所覆盖的人群都可以成为PBM模式中与药品生产企业、药品批发商所对应的一个主要博弈主体，前提是人群数量足够大。否则，PBM所拥有药品目录、药房网络、药品采购价、保险支付价的四项权力会变得毫无意义。
（二）中国药品福利管理的产生背景与发展雏形
PBM在中国目前主要指制药公司支持的患者福利计划，即保险行业和医药行业开展的“创新支付”业务，这类模式的发展与中国基本医保制度改革和商保行业自身的转型探索有着很强的关联性。
从2016年国家医保谈判试点开始，连续7年的医保谈判，谈判药品数量逐年上升，累计已有430种药品进入国家医保目录。由于开展药品谈判，主要目的在于充分发挥医保部门战略购买的作用，对纳入谈判范围的药品，以“全国医保使用量”与企业磋商议价，统筹实现提升基金使用效率、减轻患者负担的目标，用有限的医保资金发挥最大的保障效能。因此，“灵魂砍价”不断刷屏，多个品种“谈”出全球最低价格。从谈判结果来看，2016年-2022年谈判成功的400多款药品中，药品价格降幅均超过40%，2019年、2021年和2022年更是超过60%。就单个药品的价格降幅来看，部分产品的降幅超过90%。一些“天价药”，谈出了全球最低价和“平民价”。在这种国民健康价值和医保基金效率的导向下，部分药企的品种未能成功入选，或者干脆直接放弃“国谈”。
但是，考虑到基本医保依然是中国最大的且不可替代的医药支付方，绝大部分药企对于暂时未能纳入或新上市品种依然需要留出后续参与“国谈”的空间。由于国谈是在基本医保“底价”的基础上与药企进行的价格谈判，同时也要考虑市价的砍价空间，而“底价”的形成是参考了包括全球同类品种价格、慈善赠药等因素在内的多个价格因素。目前，唯有保险这种支付通道为被严格纳入谈判定价的参考因素。由此，保险创新支付便在创新药企“维价策略”的逻辑下悄然产生了，并且规模与日俱升。
从险企的角度，创新支付产生的背景主要来自医药生态科技企业的推动，但商保行业近些年自身的探索创新和行业监管部门的引导也起到了积极作用。早在2017年前后，市场上出现了一批集互联网诊疗、健康服务、保险科技、保险经纪经营资质于一体，且与上游药械产业及DTP药房合作紧密的科技企业——特药TPA，这类企业能够为保险公司提供团体投保、特药定价、电子处方、理赔审核、保险支付等服务，并用线上平台及药房的直付模式替代传统的医疗险理赔方式，有效地实现了药企端提升销量、药房端增加客流、保司端获得保费、患者端降低药费支出、TPA获得服务收入和估值提升等各方利益点，这使得保险公司特别是财产险公司和TPA平台迅速结成了紧密的合作关系。
与此同时，行业头部保险公司也主动在医药融合的模式上不断探索，如2018年泰康人寿推出国内首款个人特药保险，之后部分公司推出脑卒中、肝病、糖尿病、肾病、肺癌等单病种保险以及为创新药背书的疗效险、不良反应险、疾病进展险。近几年保险行业在响应国家对医药创新的鼓励政策方面也做出了许多努力和尝试。2021年，在中共中央 国务院出台的《“十四五”全民医疗保障规划》中明确指出，“逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围”。2022年，在原银保监会人身险部下发的《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》中再次指出，目前的健康险在创新药的准入和保障上发挥作用不足，没能发挥商业保险灵活优势，应该通过保险机制的放大作用，为健康产业消费者提供购买力，成为健康产业顺利运转的重要支付方。这些前期的行业探索与积累都为保险创新支付提供了经验基础和发展动力。
二、我国药品福利管理（PBM）模式发展现状
保险行业对创新支付的探索几乎与药品国谈的时间轴同步。2017年，国内已有医药生态的创新科技公司，提出“引入各类保险产品创新医疗支付模式，解决民众看病贵问题，打通民众、医药公司、商业保险机构在医疗+保险领域的深度融合”这一全新的概念。这个理念非常类似美国PBM的商业模式，但在中国近两年的现实环境中，这类医药科技公司与国内保险公司合作开展了两类与几乎完全基于药品生态而非保险生态的创新支付，一类是多药品通道型模式，这部分在2022年以前占比较大，另一类是创新药折扣型模式。这两种模式的共同特征都是由上述医药创新科技公司（TPA平台）主导，一方面，通过签约线下药房或药品分销渠道并将其线上服务平台植入线下购药场景；另一方面与部分药品的上游生产企业确定药品折扣或补贴方案；再一方面，与保险公司合作开展药品折扣方案以及协助处方审核等理赔报销服务流程。而区别主要在于药品数量和药企、保险公司、患者三方补贴资金的结构与程度不同。
对于多药品通道模式来说，早期的药品福利项目仅覆盖几十种高价新特药，通过在患者购药的场所投放广告等方式，吸引购药患者加入TPA平台的会员，但需要交纳一定的会员费，如每个季度交199元会员费，即可享受最高2000元药品折扣等福利，而客户享受的折扣背后，大约有40%元来自药品福利所覆盖药品生产企业的服务费和TPA平台补贴，有50%来自保险公司通过理赔亏损承担，而承接这类业务多为互联网业态的保险公司，主要基于客户引流的角度进行的成本投入。这一多药品通道模式在后期快速扩张，有些项目甚至覆盖了数千种药品、全国几百个城市、绝大部分院边药房，成为与保险公司合作的药品巨量流水业务。但是，这类通道型的药品福利模式从一开始就有一个致命的弱点，那就是需要这个链条上的参与主体不断地进行补贴，随着业务规模的迅速扩张，补贴的成本也快速增加，过程中也不可避免地产生了一些经营行为的乱象。
对于创新药折扣型模式而言，主要基于保险行业近几年在专病险等医药融合创新类业务的探索发展而来，如国内第一个以单一病种诊疗管理为基础的报销型乳腺癌产品，患者在疑似乳腺癌阶段即可购买该险种，入保患者如若不幸患病，按照诊疗规范指导，符合罗氏抗癌药品适应症的患者均可使用该药品用于治疗，同时保险公司给予赔付。但是，由于前期这些涉及医药生态的保险解决不了定向人群销售和医疗服务环节的问题，其发展存在很大的局限性，因此，此类创新衍生出了一个新的模式，即创新药折扣型保险，其主要驱动力在于药企有意愿对新上市或医保目录外的药品提供基于销量的补贴或费用投入，补贴约占药品单价的10-30%不等，为此，保险公司可以通过团体医疗保险承保方式接收这部分资金作为保费，并以TPA平台的会员药品福利计划名义，对特定药品向用药会员提供10-30%的理赔报销，从而实现促进患者购药意愿和增加药品销量的目的，这一模式类似于慈善机构开展的药品援助计划，在一定程度上降低了患者的用药负担，提高了药品可及性，同时还能规避后期医保国谈参照的药品实际价格因素。这种折扣保险模式看上去像是一个“平进平出”的通道，站在保险原理和法规的角度，客观上存在一些问题或争议。
因此，2022年以来，行业也在积极调整优化这类业务模式，如此前有保司探索，针对某类细分领域疾病的突破性疗法，通过与TPA平台合作，对疾病与药品相关的临床或文献数据进行风险测算，开发出有利于减轻此类患者经济负担的带病体保险产品，构建出特定疾病人群之间使用特定药品的保险风险共济模型，并结合上游药械方的补贴，实现了药企、保险、患者三方共担的药品支付模式，进一步降低了患者用药负担，这其中，药企在新药创新支付中的投入或补贴可以占到患者用药成本的30%左右，保险则承担20%左右的风险，这样即便是不考虑药品慈善捐赠，患者在有些创新药的使用上也可以降低约50%的负担。此外，2023年以来，保险行业在带病体的探索上步伐加快，针对特定疾病人群的治疗后复发、疾病进展等风险，开发出了基于专病目录的专病险，某产险公司针对乳腺癌患者推出带病投保产品，面向绝大部分乳腺癌患者，不仅包括0-Ⅱ期的术后患者，更将部分Ⅲ期患者也纳入进来，在保险模式上采取了更加灵活的方式，不仅包含给付型的复发疾病责任和报销型的复发医疗责任，更可以搭配院外特药的责任和重大疾病的责任。在药品选择上，改变以往广泛特药保障模式，仅覆盖十八种精选药品，其中更包括了今年国内刚刚获批上市的具有国际公认突破性疗效的高价药。这类基于特定疾病而非特定药品的保险产品在更大程度上体现出保险的共济特性，但在实践中是否会同样面临保险端销售难和患病群体精准触达的问题还有待观察。
如果说创新支付和创新药TPA平台是在国家医保目录政策改革下的产物，还有一类采用服务权益的药品福利项目则是医保药品集采政策下的产物。与创新药TPA平台类似，一些嗅觉灵敏且熟悉国内药品生态的互联网平台，以日常小病、慢性病等普药品种为主，以电商平台为载体，以保险、银行等B端客户为对象，通过联合部分集采非中标上游药厂进行直采，覆盖数百种至上千种低于一般市场价的多发疾病用药，并向市场售卖药品权益卡、折扣卡或与保险公司合作互联网门诊险，为用户提供7*24在线问诊、在线购药、送药到家等服务。这一模式在保险端迎合了以小额增值服务拉动保险销售的传统营销策略，在药企端有助于拓宽市场销售渠道，一定程度上降低国家药品集采未中标带来的影响，随着这一权益卡模式以及互联网门诊+购药保险的持续更新迭代，客观上也构成了药险融合的一种形态。
三、我国药品福利管理（PBM）与医药产业协同发展评估
从前述背景分析及药险融合的几类创新模式可以看出，中国目前商保领域的药品+保险创新支付更多地体现为一种援助性质的支付方案，而这种模式在前期野蛮生长的过程中存在认知上的偏差、理念上的狭隘和实操上的失范，尤其是多药品通道类模式，其实质是保险公司与TPA平台之间的流量交易，且整个业务流程由TPA平台把握，造成保险公司几乎没发挥保险人的作用，乱象频出。2022年8月9日，原银保监会财产险部下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，针对部分财产险公司承保已确诊疾病患者的后期药品费用这一模式，严肃指出此类业务违背了保险射幸原则、大数法则等基本原理，异化了保险本质。应该说，这份监管文件正中要害，是对部分主体非理性行为和行业乱象的重击，遏制了保险业务的监管漏洞，有助于规范行业健康发展。
然而，如何评估监管政策对于药品+保险创新支付模式未来的影响和有效的解决方案，是保险行业和医药行业都更为关注的。从趋势上看，此前监管机构治理乱象的文件不仅没有终结药品+保险创新支付在中国的发展，反而促使整个行业做出更多的理性思考以及探索更加具有价值的商业模式。根据近期对行业的调研和观察发现，药品+保险创新支付模式发生了如下变化：首先，多药品通道类模式已经在监管集中整顿后退出保险市场，这类模式由于丧失了保险公司补贴也不可能继续存在下去；其次，单药品折扣型模式依然在少量开展，但做法上基本都对照监管文件涉及的等待期、射幸原则、大数法则等法规做了一些优化，如通过在项目中覆盖少量健康人群或增加少量风险责任达到规避监管红线的目的，但由于医保局方面已经开始要求各家企业上报药品福利类项目，使得这类模式未来在医保谈判时的维价作用降低，且折扣福利模式在推动新患者加入、延长老患者依从性等方面也低于预期，造成此类业务的市场明显萎缩；第三，以特定疾病患病人群为主的带病体创新支付2.0模式正在加快探索，从特定单一药品扩大至覆盖特定疾病治疗阶段和治疗领域多药品专病目录，并形成了药品慈善、药品折扣及风险保障在内的组合式支付方案，进一步降低了患者的用药负担，在获取新患者和提升依从性方面也显著提升，解决了早期单一药品创新支付通道化的问题，而基于专病目录设计更像是商保探索DRGs的开端；第四，为新药疗效背书的保险也呈现多元化创新趋势，此类业务与药品不良反应险、疗效险类似，围绕新药使用过程中发生的疾病进展风险给予医疗费用报销或定额给付责任保障，保险公司与TPA平台需要结合新药治疗过程中的疾病进展风险，通过研究疾病治疗的风险特征、实验和临床数据以及引入跟踪风控手段等方式开展；第五，基于普药供应链生态的药品权益卡模式正在朝着互联网门诊险快速发展，通过与惠民保、企业补充医疗保险等平台入口合作，实现低成本、高转化的营销效果，为客户提供了线上就诊购药的便捷选择。
可见，随着医保集采的深入和支付方式改革的推进，有越来越多的药品或器械需要从院外药房体系获得，而基本医保双通道政策对于药房体系的全面覆盖还需要一个过程，使得一些新上市的自费药在相当长的时期内仍是医疗保障的空白地带，因此，商业健康险在这个阶段有条件、有空间去开展更多有价值的药品创新支付。但是，由于中国缺乏像美国Medicare和商业健康险主计划那样的庞大人群，所以目前的这种基于药品的创新支付没有可附着的大人群基础保障产品，因此总体上还无法实现在大人群中的风险共济，只能面向特定患病购药人群开展。创新支付2.0模式相较于最初的单药品折扣模式而言，尽管仍然是基于已患病人群，但能够将单个药品扩大至特定病种的角度，有助于保险公司积累同类疾病人群的风险数据和定价模型，从保险生态中设计出满足特定疾病人群的保障方案，使同类疾病不同风险程度的人群在有限共济条件下实现风险分担。同时，基于药房生态所覆盖的专病目录也有助于保险公司探索建立与上游药械企业的多元支付体系。尽管无法实现大人群、高杠杆条件下极大降低用药患者的经济负担的效果，但从短期看还是能够在起到提升特定药品可及性和降低药品负担的作用。当然，由于2.0模式在产品设计和精算方面的难度较高，运营过程中需要准确识别符合特定条件的疾病指征，对核保、理赔的要求也非常高，其后期发展的市场可复制性与可持续性仍有待观察。此外，在药品创新支付领域下一步的探索实践中，针对新药治疗过程中的疾病进展风险是值得商保行业积极参与的，这一模式有助于为患者接受新药或新疗法提供“增信”，为治疗效果不佳的患者提供财务补充，避免“人财两空”的情况，保险公司通过挑选疗效优、进展慢的药品予以承保，也能反向促进医药产业优胜劣汰。
四、我国药品福利管理（PBM）未来趋势与展望
药品是疾病治疗最为重要的手段，合理选择药品和合理使用药品是医疗过程中的重要原则，药品保障或福利制度关乎民众健康与国家利益，需要通过有效的机制加以引导和制约。中国在过去三十年中已经建立了覆盖全民的基本医疗保障制度，相比而言，商业健康险的发展却较为滞后，尤其在商业保险体系和医药服务体系的协同上还处于初级阶段，因此，展望中国药品福利与医药协同发展模式未来，或将走向以基本医保为主、商业健康险市场多元化发展的一种格局。
从基本医保的角度看，具有法定性质的社会基本医疗保险在中国的多层次医疗保障体系中占绝对地位，它代表的是国家意志和民众利益。2018年国家医保局成立以来，基本医保在基金支付管理上所推行的国家药品谈判、药品集中带量采购、DRGs几项重磅改革措施，显著提高了基金保障效率。根据国家医保局发布的数据，从2018年至2022年，医保基金年度结余分别为3500亿元、3400亿元、3800亿元、4700亿元、6700亿元，累计结余4.25万亿元。而药品创新对于推动医疗进步、提升疾病治疗水平和促进产业经济发展具有十分重要的意义。过去几年里，国家通过“腾笼换鸟”将创新药加速纳入国家医保目录，累计已有250种新药纳入基本医保目录范围，有力地支持了创新药物的临床应用与发展。围绕基本医保对尚未纳入的创新药覆盖问题，可以引入一个简单的模型来说明：
假设：1、未被医保目录覆盖的创新药市场静态规模为4700亿元；
2、进入医保国谈的创新药条件为50%降价；
3、创新药企业都愿意接受医保国谈的价格条件
4、基本医保基金会释放更多结余资金用于纳入更多创新药物
如果以2022年当年基本医保基金结余6700亿为释放资金的基数，不同的释放比例，对创新药的覆盖程度不同，如果使用结余部分的30.52%，就能实现医保外市场创新药的全覆盖。
X%*6700*2-（6800-2100）=Y，{x |0%<x<100%}
X= 30.52%，Y=0
当前，中国的基本医保采取了与澳大利亚类似的药品保障政策，即政府在法律框架下利用评审及谈判机制为全体国民提供质优价廉的药品福利保障。目前国家基本医保药品目录所收录的2800种药品占国内已上市品种的近6成，而药品福利制度完善的澳大利亚PBS至今收录的处方药品种也才2500个。因此，无论是当前还是未来，基本医保都将是中国药品福利最主要的支付方。但是，基于我国基本医保“保基本”、“适度保障”的定位，使得“非基本”以外的药品不会全量纳入基本医保的目录范围，且随着医疗技术的进步、新药审批的加快和人口老龄化趋势的加剧，未来民众对于“基本”以上的医疗及用药支出可能会出现一个较大的缺口，因此，需要构建新的多元支付体系以满足民生所需、发展所向。
从商业保险的角度看，当前，商业健康险无疑被认为是多层次保障体系和多元支付体系中十分重要的一支力量，但是，由于中国商业健康险所处的医药卫生体制环境与欧美国家相比差异较大，医药分开和商业健康险大人群形成的条件还不具备，政府干预医药价格的行政做法将在很大程度上延续，商业健康险行业本身的转型还将经历一个痛苦的蝶变过程，所以，类似美国市场化的PBM模式在中国很难生长或发展，中国商业保险领域的药品福利与医药融合仍将是一种渐进式、多元化的发展趋势。尤其在近期医药体系深化改革和整顿的背景下，来自药企生态和TPA科技平台以及病患人群驱动的创新支付会进一步促使商业健康险加快在医药融合方面的步伐，为特定病种创新支付、突破性疗法专项保险、互联网门诊险、中高端医疗险等类型的业务带来更大的发展空间。同时，随着商业健康险尤其是短期医疗险百万医疗、惠民保等规模型产品赔付率的快速攀升，商业保险行业对医药服务的控费管理诉求越来越强烈，而院外药械领域将是商保实现控费管理的第一阵地，基于大目录管理的商保支付模式可能会在实践中催生出与发达国家类似的多元化药品创新支付方案，如基于总量支付的折扣议价、量价挂钩、按疗效付费、买赠配比、总额封顶等方式，这些支付方式的一个共同点在于，支付方与药械企业是在协商谈判的基础上确定下来价格及其相关联的支付方式，为创新药产业的高质量发展提供有力支持。
五、我国药品福利管理（PBM）发展所面临的挑战与建议
党的二十大报告提出：“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。“三医”协同治理的内在机制是要利用市场手段去实现公共政策的目标和各方利益的平衡。作为医疗保障中不可或缺的药品保障或药品福利体系，应该通过战略购买引导医药产业走向高质量协同发展之路。然而，当前我国基本医保、商业健康险在与医药产业协同发展方面还存在诸多挑战，对此，应该如何构建基本医保、商业保险、慈善机构等相互补充衔接的多层次保障体系，为医药产业高质量发展提供多元支付机制，从而让产业创新发展的成果用于人民群众吃好药、治好病的现实需求。
（一）挑战
PBM药品福利管理模式最大的优势在于，大多数的民众通过购买这一类的药品福利计划，形成一个大的共济池子，使得他们能够在需要使用药品治疗，特别是是一些昂贵的新药、创新药的时候，能以很低的成本去获得。然而，无论是从宏观环境体制看，还是从行业中观发展现状看，亦或是从微观主体的探索实践看，在中国开展PBM药品福利模式都存在很大的挑战和困难。
从宏观上看，中国在推进医药分开、分级诊疗的改革进程中涉及医疗卫生、药品保障、医疗保险、健康报销、财政支持、补偿机制、人事制度、分配制度、法人治理、人才培育等多方面问题的协调和配合，这是一个庞大的系统改革过程，短期内难以产生效果。对于有利于药品创新的自主定价机制来说，近几年世界各国都在朝着价格干预的方向去管理，中国也将在政府医保等部门的政策作用下，更大程度地影响药品的定价体系，企业自主定价空间将进一步缩小。此外，商业健康险短期内也不具备形成大人群支付方的基础运营能力，亟需保险行业转型破局。因此，类似美国的PBM模式所需要的宏观环境目前都不完全具备，但类似澳大利亚的PBS模式已经从基本医保侧开始实施并逐步完善，而要实现为全民提供充足优质的药品福利，基本医保和商业保险未来都还有很长的路要走。
从中观上看，中国的商业保险行业长期以来形成的粗放经营模式带来了大人群保险没有产品基础、专业化经营没有市场空间、信息化建设没有实现平台、高营销成本难以改变的死循环局面。一百多家产、寿、养老、健康险公司主要依赖费用投入方式竞相争抢市场“低垂的果实”，健康险的专业化经营能力极度匮乏。同时，在行业规划引导方面缺乏有效的顶层设计，没有建立健康险行业的完整有效的政策框架和基础设施以及税收调节工具，使得商业健康险没能充分发挥“补充保障”的作用，整个保险行业始终都在收缩保障责任、挑选健康客户、制造繁琐理赔程序的经营路径上循环，与医疗、药品产业的协同严重脱节，PBM药品福利模式在商业保险行业缺乏同频的话语体系。
从微观上看，近几年保险经营主体在响应国家对医药创新的鼓励政策方面也做出了许多努力和尝试，但总体上没有形成规模和持续发展的生命力，归结原因，主要是保险公司在医药服务方面的专业化程度普遍不高，健康险业务的底层经营逻辑仍然是围绕传统的寿险或非车险而设置的，因此这类创新业务在开展过程中会遇到精算、合规、运营、信息系统等各个环节的阻力，而这些阻力又来源于对保险传统业务监管法规的限制。例如，保险公司精算与合规在判定这类业务是否属于符合保险原理时，可能会将药品折扣或补贴的这种做法看作是非保险的范围，合规性存在瑕疵。这些经营主体创新过程中所遇到的阻力，其实质反映的正是健康险本身定位的问题，说到底，健康险究竟是金融产品属性还是更偏医疗服务属性？
（二）建议
作为基本医保的补充和延伸，商业健康险被国家和行业寄予厚望。但是，对于正在走向破局新生、理念重建的中国商业健康险而言，亟待从根本上破除旧的思维与经营模式，从源头上推动建立有利于商业健康险全面高质量发展的体制机制，为其如此，才有可能真正开启医、药、险相互融合、协同发展的新纪元。针对当前面临的挑战，结合发达国家的经验，分别从宏观、中观、微观层面提出几点建议：
在宏观环境层面，要积极推动医疗服务市场走向多元化供给，促进“医药分业”与“分级诊疗”的加快推行，鼓励发展社商融合的多层次保障体系。
纵观各国医疗服务市场格局，基本都是采取公立医疗和私立医疗服务体系并存的模式以扩大供给，充分满足民众不同层次的医疗需求和选择权，并且政府对不同类型的医疗机构一视同仁、管理统一。所不同的是，法定医保的覆盖程度不同会直接影响公立医疗体系和私立医疗体系的结构占比以及商业保险的发展程度，如德国法定医保强大，其私立医疗体系和商业保险占比相对较低，但像美国这类以商业医保为主的国家，私立医疗机构是医疗服务提供的主体，澳大利亚则相对均衡，对于医疗服务供给不足的国家有较强的借鉴意义。现阶段中国已经形成了社会基本医疗保险和公立医疗为主体的医疗卫生体系，这一点类似德国，但中国公立医疗资源分布不均，不论是区域之间还是公立私立的性质上，都存在很大的差距，因此，这方面应借鉴发达国家医疗服务市场形成的经验，在深化公立医院改革的同时，鼓励、培育和规范私营医疗市场的发展，并让基本医保大支付方参与其中，促进公、私医疗法人主体之间的市场竞争与互补，同时，有效发挥公立医疗机构多层次医疗服务供给作用，如特需、国际医疗等，进而推动多层次医疗保障需求的产生，使补充或衍生的高质量医疗服务对接到商业补充医疗保险的层次上，真正实现“三医联动”下的多层次医疗保障体系构建。
而要想建立覆盖全民高质量的药品福利制度，“医药分业”是必须要走的一步。世界上大部分国家都实行“医疗分业”制度，这种模式可以极大的促进医疗服务业和医药流通业、药品工业的在各自领域的专注发展，规范医师和药师的执业活动，让医师和药师分别负责各自专业范围和业务工作的分工，同时也有利于医院和诊所或基础医疗机构分诊制度的运行。国际经验充分表明，无论政府对药品价格实行什么样的政策，都是在医药分业的前提下进行的，如果没有“医药分业”，无法真正切断医和药之间的经济利益，不管是法定保险还是商业保险，都不可能通过这道利益的鸿沟，无论怎么“谈判”，合理医疗与合理支出都无法形成有效的机制，保险的筹资最终都会消耗在医生的“大处方”中。因此，加快推动“医药分业”，让药品的经济利益从医疗机构剥离出来，通过市场手段解决药品供应保障问题，对于中国下一步促进公立医院高质量发展，完善多层次保障体系建设具有十分重要的意义。
此外，发展社商融合的多层次保障体系是提高社会治理效率的有效方式。经验证明，任何国家都不能仅依靠公共筹资模式满足所有居民的医疗保障需求，混合福利是世界上大多数国家的选择和方向，在福利供给源头上强调多元性和灵活性，在运行体系上强调统一性与协同性。必须要承认的是，无论是法定还是私营亦或是非盈利性质，健康保险都是具有社会福利性质的一种保障安排，因此离不开强制性或政府的支持引导，如澳大利亚在鼓励发展私人保险市场中，政府给予的部分退款政策和Medicare为私人保险支付约75%的医疗费用，以便让私人保险更好地发挥补充保障的作用；又如德国法律规定，任何医保机构都不能在参保者的年龄、性别及家庭成员数量方面设限，法定医疗保险可以与商业健康保险公司合作销售补充医疗保险，商业保险是可以按照法定医保的支付价格去支付相应的医药服务的；再如美国，尽管保障模式以商业保险为主，也享有税收优惠政策，并且在保险筹资以及筹资分配上是由美国医保与医助服务中心（CMS）统一负责，而CMS隶属于美国卫生与公共服务部，具有很强的公共部门属性。由此，我们能看出，商业健康保险本身就离不开强制参保、税收支持以及统一的基础设施，如数据标准、医保支付价、监管标准等。为此，我们应该从中更清楚地认识到商业健康险的发展方向，积极从社商融合的角度，推进商业健康险的嵌入式和补充式发展，只有这样才能真正推动多层次医疗保障制度的发展与完善。
在中观行业发展层面，要建立专业独立的商业健康保险政策体系，引导商业健康险走向专营化发展道路，协同推进医药服务产业高质量发展。
商业健康保险和商业养老保险是通过市场化机制去补充解决人民健康和养老两大社会福利问题的重要制度安排，需要做好顶层设计，才能有效地运行下去。由于商业健康险是在中国产、寿分业经营过程中逐步产生并快速发展起来的一类险种，长期以来，在行业的行政管理体系中缺乏相对独立政策管理体系，健康险行业呈现分散和碎片化的状态。当前，中国的商业健康险亟待重塑和发展，需要从顶层治理建立一套与中国基本医疗保险和医药卫生体系相适应的政策体系，为商业健康险切实发挥多层次补充保障作用起到组织、引领、指导、协调、规范、监督等作用。
中国目前正在推动医改向纵深发展，如何发挥商业健康保险的市场机制作用是推动改革的重要议题。从世界范围看，医疗保险是健康险的主流，而商业医疗保险与寿险、重疾险或财产保险有着很大的区别，这种区别不仅体现在风险特征、风险定价以及风险赔偿上，更重要的区别是，商业医疗保险需要融入整个医药服务体系中去，需要贯穿人的健康、疾病、诊疗、用药、康复等全链条。商业健康险经营机构应该具有与医疗与医药服务提供者深入合作的专业化能力，能够在市场竞争中促进医药服务与医疗保险的一体化经营，从而有效地提高人群健康水平、控制医疗费用的快速增长。在现阶段，保险行业中的产、寿、健康险、养老金四类保险经营主体都同时经营健康险这类业务，造成市场过度竞争、碎片化经营问题严重，这种状况已无法适应商业健康险下一步的发展定位，亟需行业转换经营职能，具备专业优势的经营主体应积极带动商业健康险走专营化发展道路，让有意愿、有能力、有实力的健康险经营主体发挥价值和作用，促进行业形成差异化经营格局，如大型保险公司或健康险公司开展面向大众的普惠型保险业务，中小保险公司开展基于细分领域的创新支付或特定病种管理型业务。
健康险作为支持优质医药服务落地不可或缺的重要支付方，有助于拓宽高品质医疗服务的提供范围，覆盖基本医疗保障之外的需求。为医疗服务高质量发展和医药产业创新提供资金支持，促使商业健康保险与医药行业深度整合，共同满足人群多元化的健康和保障需要。在大人群健康保险的定位下，鼓励行业对于创新治疗和药品的开放态度，为医药行业的长期发展提供重要的驱动力，推动商业健康保险在合同约定的保障责任范围及支付目录内全额报销药品费用，同时为那些在实践中证明疗效突出的创新药品提供创新支付方案，为受保人群提供更快获得创新类药物的服务通道，推动价值医疗在中国的落地，带动品质医疗与大健康产业的高质量发展，携手为中国的医疗健康保障事业做出积极贡献。
在微观经营层面，将大人群的医疗保险作为新方向，改变产品、精算、运营、合规、风控等旧有的经营管理方式，加快医药专业人才引进，探索建立上下游一体的管理式医药服务支付模式。
面对商业健康险经营理念落后、管理方式陈旧的现状，一方面，保险经营主体亟待提升在医药卫生领域的专业化程度，充分理解基本医保在药械品种目录、住院DRG、门诊按人头付费等支付方式改革的内涵与本质，提升医疗保险管理运营的专业能力；另一方面，也要着眼于商业健康险向上提升的保障功能，聚焦生物靶向疗法、细胞与基因治疗、合成生物、手术机器人、高端影像设备等先进治疗领域，将惠民保、企业补充医疗这类普惠型保险产品进行迭代升级，积极采用团体模式覆盖更多风险分布均匀的人群，通过科学的精算与合理的定价，将更多更优的创新医药产品纳入到保障范围，并形成与上游医药服务主体有效博弈的支付机制，将保险的大数法则与对支付对象的成本管理融为一体，实现上下游一体的管理式医药服务支付模式。
结合近期医药领域腐败问题集中整治行动，体现出中国政府着力净化医药生态，维护群众切身利益的坚决态度。这是一次全领域、全链条、全覆盖的系统治理，必将对医药行业固有的利益结构和潜规则带来毁灭性打击。因此，医药行业需要积极转变发展方式，特别是对于过往围绕药品“带金销售”的庞大体系，应将这套体系的人才和资源用于更加阳光、专业的服务方式上。与此同时，商业保险行业由于缺乏大量医药人才的支撑，在涉及医药生态方面的专业能力极度匮乏。因此，建议商业保险行业积极从医药行业引入临床、药学、市场、渠道、销售等相关人才，推动商业健康险朝着更有价值的管理式医药支付模式转型，形成“医、药、险”相互融合、协同发展的良好生态。
此外，由于商业健康险与基本医保的行政管理方式不同，尤其在经营主体较多、专业能力不同、利益协调难度较大的情况下，发挥好专家智库和行业交流平台的力量尤为重要，为此，应大力培育有能力代表健康保险行业的专家力量与平台组织，通过强化交流、协商与共识，为商业健康险发展所涉及的医药服务范围、标准、质量、价格等关键因素提供信息和决策支持。
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责任编辑：王进和
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