谁在折腾这些 需要住院的患者？

病床上的贾萍

今年76岁的贾萍，春节期间突发脑溢血，经过抢救之后入住山东大学齐鲁医院。从此，贾萍便开始了周而复始的转院生涯：从齐鲁医院到山东省立第三医院，再到济南某综合性三甲医院，每家医院的住院时间均为15到20天。

记者在济南多家综合性三甲医院调查发现，贾萍的遭遇并不是孤例。很多患者和家属跟贾萍一样，不得不在转院中折腾，身心俱疲。

“国家医保部门从未出台‘单次住院不超过多少天’之类的限制性规定。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇说。那么，究竟是谁在限制患者住院天数呢？

被限制住院天数的重病患者

起初，贾萍在齐鲁医院治疗十几天后已有轻微意识，眼睛刚能睁开，病情仍旧很严重，但被医院催促转院。

姐姐贾琴从陪同转院的亲属那里得知，当时她妹妹被切开气管，身上还插着鼻饲管、导尿管，就被人从病床抬到担架送上救护车。刚下救护车，妹妹就出现呕吐反应，切开的气管也被痰堵住，憋得满脸通红。

“我护理过这种病人，这样折腾很容易出意外。”在医护岗位上工作了30余年的贾琴说，当时妹妹幸亏转到了附近一家医院，不然真可能危及生命。

孙强父亲生命的最后时光在不断转院中度过。去年4月，他的父亲突发中风，在济南市某三甲医院治疗14天后，病情暂时稳定，仍需要做康复治疗，但医生通知他要转院。

孙强说，当时他觉得父亲不适合转院，便想办法找主治医生说情。最后的解决办法是，他先给父亲办一次出院，在急诊病房过渡半天再办住院，这样他的父亲得以不用转院。但是，住满15天后，他只能给父亲转院。最后，父亲在那家医院病逝。

李兰在济南做护工五六年，在七八家三甲、二甲医院护理过泌尿科、神经内科、外科、肿瘤科等科室的重症患者。据她观察，每家医院对患者住院时间的规定一般都是15天至20天。“一般病人住到两周左右，医护人员就会提醒家属找医院，越临近20天，催促就越频繁。”李兰说，一些长期住院的患者家属都知道这个“潜规则”，有人不等医生催促，他们就提前找医院。

“你去哪个医院住院都是这样，一般最长让你住3周时间，但患者可以转院，过十几天之后再回来住院。”山东大学齐鲁医保办的工作人员说。

陷入“DRG付费”困境的医生

刘婷至少陪丈夫转过8次医院了。去年6月，她的丈夫在一次意外事故中重度脑损伤。刘婷介绍，手术后，她的丈夫在山东省千佛山医院的重症监护室住了53天，转到普通病房后医生便建议他们转院。但是，考虑到丈夫的病情，她想让丈夫在这家医院继续住院治疗。最终，她与医生商议：先自费住院15天，之后再用医保住院，这才得以暂时不用转院。

记者在济南数家三甲医院走访时，多名患者家属表示，医院一般不会限制急性治疗期患者的住院时间，一旦患者进入康复治疗期，转到康复科住院，就会普遍面临单次住院时间15天至20天的限制，除非患者没有参加医保或由第三方支付医疗费用。

医院为何有这种时间限制？据患者家属介绍，医生模糊地说跟医保报销政策有关，如果患者住院时间太长，就会超过医保报销限额，超出部分则需要由医生支付。

济南市多个三甲医院的医生告诉记者，家属们所说的“医保报销政策”是指国家医保局在全国正在推行的“DRG付费”，即按“疾病诊断相关分组”付费。

山东省千佛山医院医保办工作人员表示，严格来说，医保局的确没有限制患者住院天数，但DRG付费是按病种付费，患者住院久了，患者报销费用就高。病人付完自费部分后，医院把医保报销的部分上报医保局审核，审核完才给钱。为了控费，超出费用医保局很可能就不给报销。“这就像别人给你100元上饭店吃饭，说你可以随便吃，怎么可能？”

据了解，2021年10月份，济南市医保局正式启动DRG付费，同时下发通知，“要严格入出院管理，严格掌握入院标准，不推诿、拒收参保人员，不诱导参保病人住院，不以各种借口要求参保人员提前或延迟出院。禁止费用比较高的病人出院再入院，否则会被判定为分解住院；避免使用价格昂贵的药品及耗材，导致病种超标扣款。”

该医院医生王昆对记者表示，“平均住院日”“床位周转率”是医院的考核指标，对于医院来说，患者的住院天数越低，床位周转率就越高，单个床位的收入就越高。但是，还是DRG付费对医生收入影响更大。

“对于医生来说，始终是罚比奖多。”王昆说，他没有因DRG付费被处罚过。但他听说，在刚实施DRG付费的时候，他所在医院的某个科室一个月被扣了6万多元，分摊到每个医生身上就是1万元左右，甚至有医生整月奖金被扣光。

“DRG付费”改革实施之后

今年4月10日，国家医保局公众号刊发《医保支付方式改革，如何影响看病就医？》文章称，为了科学地配置医疗资源、规范医疗行为，近年来国家医保局吸收国际经验，持续深化医保支付方式改革，改革的重点，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。换言之，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，采取DRG方式付费就是其中的一个重要模式。到2023年底，全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP（DIP即按病种分值付费）支付方式改革，改革地区住院医保基金“按项目付费”占比下降到四分之一左右。

该文章进一步解释，改革的基本原理是，根据住院患者的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组。对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。

有患者家属认为，DRG付费具有合理性，但在执行过程中，应该增加一些人性化的考量。比如，对于一些不适合出院或转院的患者，是不是有透明公开的渠道让他们正常住院。

“理想状态下，DRG付费能促进医院之间的良性竞争。”济南某三甲医院医生吴鹏说，一个病人需要花多少钱，医生有相当大的决定权，不从医生层面进行规范，不可能控制住医疗费用的持续增长。

他坦言，实践中，每个科室都可能会遇到DRG费用超标的患者。DRG政策的实施不可避免地造成一些科室推诿病人的情况。比如，有些科室更倾向于收治病情较轻的患者，趋利避害是一种本能反应。

吴鹏说，医院的医保办虽然三令五申不允许推诿病人，严禁以医疗费用超支为由将未达到出院标准的参保人办理出院手续。但是，这类矛盾还是很突出。

“医保局也有难处，想尽量用最少的钱办最好的事，让群众满意。但是，好比一场牌局的四个人，医保局、医院、医生、患者都想赢，这可能吗？”吴鹏说。

他觉得，总体来看，DRG付费是利大于弊。但在实施过程中，肯定有部分人利益受损，对于那些需要长期住院治疗的患者，医保局应该单独出台政策。

延伸

可作为深化医改的 突破口

6月14日，记者以患者家属名义咨询了山东省多家医院，相关工作人员均表示，医保政策虽未直接限制患者住院天数，但医院考虑到DRG付费的政策，一般都不会让患者住太久。

山东省千佛山医院医保办一位工作人员表示，实践中，患者家属可以跟医生商量，如果医生认为可以从其他地方“匀一匀（费用）指标”，也可以让个别患者多住几天。

“医保局确实没有出台过限制患者住院天数的文件，但根据DRG付费的政策，如果患者长期住院，超过了DRG费用线，就会扣医生的钱，我们怎么办？”济南某三甲医院一位肠胃外科医生说。

对部分患者遭遇被限制住院天数的情况，原山东省社保局副局长、山东省医保研究会秘书长仇振华表示，这类现象是客观存在的，医保部门不能止步于“没有出台过相关规定”。

仇振华表示，医保支付方式改革的大方向没错，目前DRG付费的设计理念和具体内容与我国的医疗现实确实有不吻合的地方，一些政策规定还需要与时俱进。因为那些重症患者频繁在几家医院之间转院，显然不是医保部门想看到的结果，而且医保并没有少花钱，一些患者却在来回折腾。“这不是单纯的医保支付方式改革造成的问题，也非医保部门独自所能解决的问题。”

在他看来，目前，三级医院、二级医院和社区医院的联动还是不理想。要解决这个问题，不仅需要医保支付方式的改革，医共体的建设和分级诊疗都要跟上。这也需要医保部门和卫健部门向公众解释清楚这个问题，提出明确的解决方案。

中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明介绍，2021年，国家医保局曾制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。

“从现在形势来看，这层窗户纸是该捅破的时候了。”仲崇明说，对于重症康复患者来说，目前的政策设计下，医保基金、患者自付都花费不少钱，但医保患者未获益、体验又不好，这违背了“管用高效”的原则。

仲崇明认为，患者被限制住院天数的现象看似只涉及一小部分患者，但并不妨碍它成为我们深化医改的一个突破口。比如，医疗机构可以借此推动检查结果互认，建立患者健康档案制度，推动分级诊疗建设等。医保部门则可以深化医保支付方式改革，推动DRG与适合康复治疗的医保支付方式相衔接。据央广网

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