科普｜晚期肿瘤治疗还有希望吗？

恶性肿瘤是一种多病因、全身性和复杂性的疾病，在世界各国，癌症是导致死亡的主要原因，也是提高人群预期寿命的较大障碍。近年来，世界卫生组织（WHO）估计，在全球大部分国家中，癌症是70岁之前死亡的第一或第二大原因。总的来说，肿瘤发病率及死亡率越来越高，绝大多数恶性肿瘤起病隐匿，发现时候已经是晚期肿瘤。当我们身边的亲戚、朋友等认识的人得了晚期肿瘤，心情会非常沉重，不知所措。大家心里会想，遇到了晚期肿瘤，通常无法治愈，治疗还有希望吗？

首先，晚期肿瘤的治疗目的是延长生存时间。

医学发展日新月异，晚期肿瘤并非耸人听闻，无可救药。面对晚期肿瘤，我们尽量平常心对待，把晚期肿瘤当作慢性疾病，比如像糖尿病及高血压，也需要长期用药控制血糖及血压。当然，早期肿瘤可以通过手术治疗达到根治目的。但大部分晚期肿瘤，可以通过化疗、放疗、靶向及免疫等治疗，使得肿瘤得到有效的控制，病灶不再长大，保持稳定的状态，甚至达到肿瘤病灶缩小的效果。

近些年来，肿瘤的药物治疗发生了翻天覆地的变化。从最早期的传统化疗药物，即细胞毒性药物对大部分晚期肿瘤治疗，使得晚期肿瘤得到了一定的控制。随着分子生物学的发展，基因测序技术的进步，对致癌驱动基因改变的识别，肿瘤的靶向治疗迅速发展，改善了晚期肿瘤的治疗前景。

特别是在我国发病率比较高的肺癌治疗领域里，表皮生长因子受体（EGFR）突变和间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排是典型的致癌驱动因素，酪氨酸激酶抑制剂的治疗使用已证明与化疗相比明显改善了治疗结果，生存期得到了很大的提高。而在乳腺癌，胃癌和尿路上皮癌里，存在人类表皮生长因子受体2（HER-2）突变的患者，传统化疗联合HER-2的靶向治疗，也提高了患者的生存时间。同样，在肠癌里，针对比较常见的表皮生长因子受体（EGFR）和血管内皮生长因子（VEGF）分子靶点，化疗可以联合这类靶向药，发挥了积极抗肿瘤作用，延长了患者的生存时间。在其他类型的肿瘤中，也出现了越来越多已经和正在研究的分子靶点，靶向药在临床中得到了应用，给晚期肿瘤患者带来了治疗的希望。

现在，免疫治疗改变了肿瘤治疗的格局，在以前疗效不佳的实体肿瘤中具有显着和持久的治疗反应。免疫检查点抑制剂，如抗程序性细胞死亡-1（PD-1），程序性细胞死亡配体-1（PD-L1）和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4 （CTLA-4）的单克隆抗体，在多种肿瘤类型里全面开花，免疫检查点抑制剂联合化疗或抗血管生成药物，可延长这些恶性肿瘤的生存期。如果患者具有错配修复缺陷（dMMR）或高微卫星不稳定性（MSI-H）的基因改变，那么对免疫检查点抑制剂的治疗会非常获益。在dMMR/MSI-H改变的黑色素瘤，肺癌，肠癌等肿瘤中，显示出非常好的治疗效果。

其次，提高晚期肿瘤患者的生活质量。

肿瘤发展到晚期，往往出现伴随许多的并发症。癌痛是晚期肿瘤的常见症状，发生在整个肿瘤的治疗过程中，困扰患者的生活状态。最近的研究表明，癌痛的患病率不断上升，占肿瘤总体患病率的44%。虽然癌痛本身不会立即危及生命，但慢性癌痛仍然是肿瘤最常见和致残的症状之一。慢性癌痛与心理困扰（疲劳、抑郁）和功能下降导致的生活质量降低有关。癌痛缓解不良可能会降低晚期肿瘤患者的生存率。

阿片类药物仍然是中度至重度癌症疼痛治疗的主要药物。使用阿片类药物时候，必须从低剂量开始，并逐步增加，以在令人满意的镇痛和耐受的副作用之间获得最佳平衡。当癌痛强度为轻度至中度时，推荐使用弱阿片类药物（可待因、氢可酮、曲马多）缓解疼痛。弱阿片类药物通常与非阿片类镇痛药如扑热息痛/对乙酰氨基酚和/或非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用。当癌痛强度为中度至重度时，建议使用强阿片类药物（吗啡、羟考酮、氢吗啡酮）。因此在临床治疗过程中，根据慢性癌症疼痛分类，以及世界卫生组织规定的止痛三级阶梯治疗，可以规范化控制癌痛，提高患者生活质量。

此外，晚期肿瘤患者常常由于营养的摄入或吸收缺乏而导致体重下降，造成营养不良。营养不良也是晚期肿瘤常见的并发症，它对晚期肿瘤的生活质量和治疗有负面影响，据估计，高达10-20%的肿瘤患者死于营养不良，而不是肿瘤本身。因此，营养状态在多模式肿瘤治疗中起着至关重要的作用。一方面，传统化疗容易引起吞咽困难、恶心、呕吐、厌食、黏膜炎等副反应，进而严重影响食欲，这样进食减少导致营养摄入不足。另一方面，肿瘤产生影响代谢的炎性因子，分解代谢途径失衡，身体贮存的营养物质被严重消耗。因此，肿瘤患者摄入少，且消耗多造成营养不良。短期来看，营养不良会影响肿瘤治疗效果，增加并发症。长期来看，营养不良则影响生活质量和生存时间。因此，在抗肿瘤治疗的同时，应及早评估患者的营养风险，早期发现营养不良和早期管理营养状态可以增强抗肿瘤治疗。而且，在整个抗肿瘤治疗过程中需要监测营养状态，采取积极措施，以提高患者耐受性，改善生活质量，取得较好的临床治疗效果。

总而言之，晚期肿瘤是慢性疾病，通过规范化的诊治，可以有效控制肿瘤，减少肿瘤并发症。随着医学的发展，晚期肿瘤除了传统化疗，还有靶向，免疫等新的治疗方法，给患者带来新希望。若患者能够积极治疗，可以延长生存时间，提高生活质量。

作者：上海交通大学附属瑞金医院肿瘤科 郭莉婷

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