重构商业健康险底层逻辑

　　文/燕伟（渤海人寿保险股份有限公司副总经理）、严霄（渤海人寿保险股份有限公司养老健康部总经理）

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策。《“健康中国2030”规划纲要》提出，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。党的二十大报告也提出，积极发展商业医疗保险。这些顶层设计都对商业健康保险的下一步发展提出了更明确的目标和更高的要求。

　　商业健康险走到转型路口

　　这些年来，重疾险的快速发展带动了商业健康险的规模增长，但同时也带来诸多问题与瓶颈。除了重疾险外，在企业补充医疗、大病委托经办、百万医疗险、高端医疗险等商业健康险领域，许多业务利润长期为负，可持续性令人担忧。

　　对于购买商业健康险的客户而言，长期以来，投入与回报不匹配的保障体验，容易带来整个社会和民众对商业健康险的负面评价。商业健康险转型势在必行。

　　党的十八大以来，“健康中国”已上升至国家战略高度，站在新的历史起点上，应该深入思考保险业的新命题：如何以积极的姿态主动融入“三医”协同治理的体系，如何深度参与公立医院高质量发展的进程，如何助推先进医药产业高质量发展。商业健康险行业需重塑行业生态，彰显自身价值。

　　为引导保险机构树立长期可持续发展的经营理念，监管部门近期出台了多项政策措施，倒逼保险业摆脱过往粗放型的发展模式，推动商业保险行业努力回归保障本源。

　　探索医健服务一体化，构建新的多元支付体系，有助于满足人民群众多元化的医疗健康保障需求，从源头上推动建立有利于商业健康险全面高质量发展的体制机制。

　　几点转型建议

　　综合我国商业健康保险发展面临的挑战和机遇，下一步在推动行业转型重构的过程中建议重点突出以下几点：

　　一是带动商业健康险走向专业化发展道路。从世界范围看，医疗保险是健康险的主流，商业医疗保险与其他保险在风险特征、风险定价以及风险赔偿方面有着显著的区别，商业医疗保险需要融入整个医药服务体系，贯穿健康管理、诊疗、用药、康复等全链条。

　　二是积极培育职业人群团体健康险市场。国际国内的经验表明，职业人群往往具有长期可持续的筹资能力及群体风险分散的优势，应重点围绕团体补充医疗保险及其所对应的企事业单位职业人群、新业态从业者及其家庭成员，采取团险方式提供与基本医疗保险相衔接的补充型商业健康保险产品，更好覆盖基本医保以外的部分，切实减轻个人自费负担。

　　三是深入研究短期与长期相结合的筹资保障机制。建议政府出台相应的鼓励政策，具体可借鉴澳大利亚的终身健康保险政策和德国法律强制的商业健康险储备及制度。将保证续保类长期健康险条款运用于职业人群团险市场中，并探索建立个人部分积累制储备金制度，用于对抗未来老年疾病或长期护理风险的发生，实现健康保险的长期可持续运营。

　　四是采用相对统一、清晰简单的保障责任与产品框架。行业应认真研发与基本医保关联度高且补充性强、保费定价易接受、保障责任简明易懂、支付管理清晰可控的商业健康保险产品，力求实现保险责任框架一致、定价规则统一、管理服务标准通用，促进健康险行业有序竞争。

　　五是倡导以健康保险支付为牵引，推进落实全周期健康管理。以保险支付为牵引力，以医疗卫生机构为主要载体，逐步将健康促进、健康测评和筛查、慢病管理等健康管理服务费纳入支付范围，为全方位全周期保障人民健康、建设健康中国贡献行业力量。

　　六是健康保险行业应积极用足用好健康险税优政策，改革职业人群补充医疗保险筹资方式，建立风险保障与个人账户相结合的补充医疗保险筹资机制，实行企业与个人共同缴费的新模式，并在打通企业税优与个人税优政策的基础上，推动提高个人税优额度以及出台家庭多人口税优政策，切实发挥企业补充医疗保险的优势。

　　七是发挥专家及行业自治力量，科学制定商业医疗保险支付清单。需要组织多领域专家力量、行业力量和社会力量，科学制定商业医疗保险支付清单，重点包括三个方面：一是制定与基本医保相衔接的药品目录、医疗耗材目录、医疗服务设施目录；二是制定基本医保覆盖范围以外的医疗、药房、康复、护理、健康管理等机构的准入标准；三是充分发挥服务购买功能，推动支付方式改革，建立与完善利益导向机制、谈判协商机制和风险分担机制，引导医疗资源的优化配置。

　　八是推进与基本医保经办服务体系的协同共享，着力建设健康保险行业统一的基础设施。借鉴惠民保产品的积极经验，进一步推进商业健康险与基本医保经办服务体系的协同共享，实现行业基础设施与医药卫生体系的协同发展。同时，结合发达国家经验和我国国情，将职业人群商业补充医疗保险筹资工作嵌入政府官方组织，形成常态化、标准化、制度化的筹资模式，从根本上降低商业健康险的筹资成本，提升筹资效率，确保民众筹资为民所用。

　　九是协同推进医药服务产业高质量发展。鼓励行业对于创新治疗和药品持开放态度，同时为那些在实践中证明有效的创新药品提供创新支付方案，推动价值医疗在中国的落地，带动品质医疗与大健康产业的高质量发展，携手为中国医疗健康保障事业作出积极贡献。

　　来源：《中国银行保险报》

　　往期文章：

　　惠民保特药专题报告：建议尝试引入创新支付模式 破解惠民保“死亡螺旋”难题

　　本期专题重点统计了2022年各地惠民保产品特药纳入品种、分布，比较了惠民保特药对高发重疾的覆盖情况、全国惠民保特药目录TOP 50排名情况以及药品赔付情况，在此基础上提出了相关展望及建议。

　　目前，我国基本医疗保险目录之外的高额医疗费用仍是重特大疾病患者因病致贫、因病返贫的巨大隐患，治疗重特大疾病、罕见病的特效药、创新药部分仍在医保目录之外。惠民保的特药保障突破了基本医疗保险“保基本”的限制，在创新药、高价值药品方面一定程度上提供了补充保障；同时，与普通商业健康险相比，惠民保又能够涵盖老年人群、非健康人群，更具普适性，有助于提升患者对新特药及创新疗法的可及性。经过对截至2022年12月31日各地惠民保的监测数据统计分析，可以发现以下结论：

　　一、全国惠民保特药统计特征分析

　　1．全国惠民保特药目录数量均值为33个，57%的地区特药数量在11-30个之间。

　　全国215款2022版惠民保中包含特药保障和特药目录的项目有177款，超过八成的惠民保产品中都含有特药的保障内容。在国内特药的保障中，而绝大多数惠民保产品的特药数量基本是在11-30个之间，这个区间的占比达到整体的57%左右（见表1），值得一提的是特药总数超过40种的占比较2021年前大幅上升，这个区间占整体的21.5%左右。在对国内特药数量进行切尾平均统计后，发现全国特药数量的均值为33个，较2021年度均值增加11个。目前共有58个惠民保产品的特药数量达到均值的水平。

　　从地域角度来看，这58个惠民保覆盖区域为3个直辖市（北京、重庆及天津），9个全省（湖南、海南、内蒙古自治区、河北、陕西、广东、山东、山西、安徽）及51个地级市，其中属广东、山东、浙江的城市数量最多，分别占到了51个地级市中的18%、16%及10%左右。

　　2．特药定价成本在惠民保价格中占比较低，绝大部分产品的特药平均净费占总净费约15%。

　　通过对百余款保障特药的惠民保产品进行分析后发现，惠民保所包含的特药数量与产品的定价（筹资水平）基本不相关；特药在11-30个药品数量的产品分段中，平均净费占总净费约15%，且特药数量特药净费成本呈现强相关性；特药在30个药品数量以上的分段中，特药数量特药净费成本呈现弱相关性，净费成本最高不超过总净费的20%。同时，惠民保针对特药责任的赔偿限额和给付比例，与产品价格同样呈现弱相关性特征，体现了特药在惠民保总体价格因素中的影响程度较低（见图1）。

1. 半数以上产品特药责任可保可赔，健康体与带病体差异化赔付已成定势。

　　2022年超50%的惠民保产品特药责任涵盖既往症人群可保可赔，较2021年有所提升，可保可赔产品定价均在110元左右。在赔付比例方面，七成产品对于特药责任设定了70%及以上的给付比例，其中，约20%的产品给付比例为70%-75%、约37%的产品给付比例为80%-85%；仅有极少数产品设定了100%的赔付比例。在免赔额方面，不同于一般住院医疗责任2万元左右免赔额的设置，约四成的产品对特药责任实行“0免赔”。另外，约20%的产品实行与其他保障内容共享免赔额的模式，即将特药责任和一般住院医疗责任的免赔额打包在一起，以降低特药的保障门槛，除此之外，仍有40%的产品在特药责任上单独设置了免赔额。

　　对于有既往症的患者是否可赔也是衡量惠民保实际保障水平的重要标准。根据统计，目前共有117个惠民保产品针对特药的既往症进行赔付，占177个惠民保的66%左右，虽然较去年比例提升11%，但特药既往症赔付比例仍不高，说明部分产品对于患有既往症的被保险人依然采取谨慎态度。而开放既往症赔付的产品中绝大部分都对有无既往症的患者采取了差异赔付的标准，2023年新推出惠民保产品中，例如陕西全民健康保、冀安保、晋康保、贵惠保等都对于有无既往症的群体进行了给付比例的区分，健康体与带病体差异化赔付已成定势。

　　仅有小部分既往症可保可赔的惠民保产品对于特药保障的赔付比例不设区分（即既往症患者与无既往症人群享受同等报销比例），但此类产品往往政府参与程度高、价格相对较高、参保率高等特点，例如杭州西湖益联保（浙江）、南太湖健康保（浙江）、滨州医惠保（山东）等。可以看出，放开特药责任既往症的赔付，需要在价格和赔付比例上作出相应调整以控制大额支出，而医保局等相关部门的积极参与有助于提升参保率，从而提升产品的风险共济能力。

　　二、惠民保特药品种分析

　　1．各地惠民保特药目录涵盖品种以治疗肿瘤为主，与2021年相比越来越多惠民保产品目录加入了罕见病药品及CAR-T药品。

　　统计显示，惠民保纳入数量排名前十的药品均为治疗肿瘤的药品。其中，欧狄沃（纳武利尤单抗）、英飞凡（度伐利尤单抗）、爱博新（哌柏西利胶囊）和赫塞莱（恩美曲妥珠单抗）是惠民保特药目录最青睐的四种药品。在国产创新药方面，擎乐（瑞派替尼片）、普吉华（普拉替尼）、倍利妥（注射用贝林妥欧单抗）是纳入最多的三个产品，在有特药保障范围的177款惠民保中占比分别达到64%、63%和56%。从惠民保特药总体纳入趋势来看，国产创新药占比越来越高，占2022年TOP50中的45%左右。在罕见病药物方面，总体来看，相比2021年纳入的药品有所增加，截止到12/31共有35个惠民保产品纳入罕见病药品，如河北普惠保、夏都惠民保、龙江惠民保、雁城惠民保等2022年新产品都纳入了罕见病药，后续是否会有更多罕见病药物纳入惠民保的保障范围内值得关注。

　　2．惠民保特药基本同步创新品种上市速度，在较大程度上体现了基本医保范围之外的补充保障作用。

　　通过盘点和统计在2022年新获批上市的肿瘤新药及罕见病用药在惠民保中的纳入情况，发现绝大多数的新特药都已经纳入到了惠民保的保障范围中，在较大程度上体现了在基本医保范围之外的补充保障作用。在2021-2022年新获批上市的新药中，治疗胃肠间质瘤的瑞派替尼为近2年新获批上市产品纳入惠民保数量的榜首，2021年获批的倍利妥从原来纳入惠民保数量的第31名，提升到了12名，说明惠民保特药基本同步创新品种上市速度，在较大程度上体现了基本医保范围之外的补充保障作用总体来看，更多的创新药能够及时有效的惠及更多的患者，减轻治疗所需的医疗费用负担，同时也能为患者带来更优的治疗方案。

　　*数据来源于国家药品监督管理局及公开数据

1. 惠民保特药赔付TOP10药品集中度超八成，创新药可及性有效提升。

　　统计显示，赔付金额Top 10的产品分别为可瑞达（帕博丽珠单抗）、爱普盾（肿瘤电场治疗）、英飞凡（度伐利尤单抗注射液）、普吉华（普拉替尼）、欧狄沃（纳武利尤单抗注射液）、泰圣奇（阿替利珠单抗注射液）、法布赞（注射用阿加糖酶β）、爱博新（哌柏西利胶囊）、唯可来（维奈克拉片）和奕凯达（阿基仑赛注射液）和爱普盾（肿瘤电场治疗），占总赔付金额的82.3%，其中Top5占的总赔付金额的59.2%。从理赔金额的前10位特药排名看，其中有7种药品是全国惠民保目录纳入前10位的药品。值得关注的是CAR-T药物奕凯达（阿基仑赛注射液）虽然在纳入惠民保总数上未进入TOP10，但由于药物单价高，且越来越多的惠民保产品将CAR-T药物纳入惠民保责任中，因此赔付总金额也进入了TOP10，除此以外罕见病药品法布赞（注射用阿加糖酶β）也进入了赔付TOP10。

　　由于创新药的可及性主要取决于两方面：一方面是临床医生是否了解新药、是否认可药品的临床价值以及在此基础上开出适宜的处方行为；另一方面则是患者的经济条件是否能够负担得起治疗费用。惠民保的出现在一定程度上帮助患者提升了支付能力，从而能够获得更好的治疗方式和治疗药品。通过该排名我们不难发现，目前这些特药是倍受临床医生青睐和使用的产品，并且从理赔占比看也具有较高的集中度，因此，通过惠民保的保障功能，切实提升了患者的用药可及性。

　　三、惠民保的特药目录合理性分析

　　1．特药目录中的药品分布与治疗癌症疾病的匹配度较高，但在不同癌症病种中的占比结构有待进一步优化。

　　根据2022年3月国家癌症中心发布的《2022年全国癌症报告》，2016年我国新发癌症患者共计406.4万，其中肺癌、结直肠癌及胃癌为新发病例的前三位，在新发患者中占比分别为20.4%、10%及9.8%。为了更直观地评估惠民保中收录的特药目录及适应症分布，本文统计了截至2022年底各地惠民保产品中的疾病适应症数量，计算每种疾病在特药目录中癌症药品的占比。统计发现，惠民保特药目录中，肺癌、乳腺癌及淋巴癌的治疗药品占比较高，占比分别为23.6%、12.1%及10.2%，可以说当前惠民保中特药目录高度集中在这三类疾病中。那么在惠民保中的特药疾病占比是否合理呢？在《2022年全国癌症报告》中肺癌新发患者占比20.4%，而在特药目录中治疗肺癌的特药产品占所有治疗癌症药物的23.6%，比肺癌新发患者比例略高。其他在目录中占比较高的癌症病种如乳腺癌、淋巴瘤、白血病、前列腺癌相较《2022年全国癌症报告》中的数据来看，占比也略高。反之，结直肠癌、胃癌、肝癌、食管癌、甲状腺癌、宫颈癌、脑瘤等疾病在特药目录中的占比较之《2022年全国癌症报告》中数据较低。由此可见，惠民保特药目录在不同病种中的占比结构有待进一步优化。当然，由于不同疾病适应症和不同药品、不同治疗方案所产生的治疗费用本身也具有很大的差异性，因此，如何科学合理地设置特药目录药品结构值得进一步深入研究。

　　2．惠民保特药目录与国家医保药品目录差异性较高，医保外补充保障作用明显，但仍需建立良好的医保目录联动调整机制以便更好地衔接基本医保。

　　通过分别选取惠民保目录纳入TOP50药品和实际赔付金额TOP50的特药品种，与2022年施行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险 药品目录（2021版）》（以下简称“医保目录”）进行对比发现：在2022年各地纳入惠民保特药目录的TOP50个药品中，在不区分适应症条件下，仅有7个药品与医保目录重叠，重叠率为14%，反映了绝大部分地区惠民保目录在药品遴选过程中充分考虑了与医保目录的补充与衔接，重点发挥医保目录外的自费保障功能；在2022年惠民保赔付TOP50的药品中，共有10种特药与医保目录内药品重合，重合率占20%，其赔付金额在top50特药总赔付金额中所占比例约为2.5%。综合来看，无论是纳入数量还是赔付金额，医保目录内的特药占比都较小，体现了惠民保特药责任对医保外的补充作用。尽管如此，惠民保特药目录仍需建立良好的医保目录联动调整机制，以更好地与医保待遇衔接。

　　即便存在与医保目录药品重叠的情况，但从实际赔付的药品来看，依然能够起到进一步降低患者药品费用负担的作用。以“帕捷特（帕妥珠单抗）”为例，药物未进医保目录时定价为1.8万元/盒，在2022年跟随国谈进入医保之后，价格调整为4955元/盒，降幅高达73%。该药物全疗程约为18个周期（每3周一个周期，时间共约1年；首次需用药2支，所以是19支）。若按照医保报销比例为70%来计算，一个治疗周期，患者需个人承担的药费约为：4955元/盒*（1-70%）*19=28243.5元。假设惠民保特药责任为0免赔、报销比例为70%，则患者能够通过惠民保再次获得28243.5元*70%=19770.45元的报销金额。患者自行承担的药品费用比例仅约为10%【（1-70%）*（1-70%）=9%】，接近发达国家患者自行承担的医疗费用成本。

　　3．罕见病用药在惠民保TOP50特药赔付金额中占比已达7.5%，成为惠民保可持续运行不可忽视的影响因素之一。

　　由于多方面原因，我国罕见病患者常常面临无药可用或有药买不起的情况，患者需要承受生理和经济方面的双重负担。因此很多省市将罕见病用药纳入到惠民保的特保目录当中，以减轻患者负担。然而，由于罕见病患者对应治疗药品具有需求刚性、用药周期长（多终身用药）、疾病进程不可逆等特点，因此一旦经诊断需要使用特定药品，往往理赔金额巨大。经初步统计，惠民保目录中的罕见病用药在赔付金额TOP50药品中的占比达到7.5%，主要病种涉及法布雷病、肺动脉高压、黏多糖贮积症II型等。对此，应深入分析罕见病用药对惠民保可持续运行的影响，合理审慎地纳入更多罕见病药品。

　　四、惠民保的特药目录展望及建议

　　1．特药目录是惠民保产品发挥医保外补充保障作用、链接医疗服务供方、上游医疗要素市场的重要形式，建议将其统一成为惠民保产品的“标配”责任并逐步统一产品形态，未设置的地区建议积极增设特药目录。

　　从商业健康险行业角度看，惠民保之所以成为国内第一个真正意义上链接医疗服务供方、上游医疗要素市场的商业健康保险，正是基于其独有的特药赔付责任，使之成为商保支付方力量形成的开端。由于惠民保在发展初期主要定位于补充基本医保、降低高额医疗费用，而设置特药目录有助于精准覆盖医保外的高价值创新药、高品质耗材等患者所需的治疗品种，同时也有助于改变商业健康险粗放管理、专业化程度不足的现状，强化商业健康险与医药服务产业协同创新发展的底层基础，拓展惠民保产品不断升级迭代的空间，促进真正意义上大人群健康险业态的形成。因此，建议尚未设置惠民保特药目录的地区积极调整产品形态，增加特药保障责任，设置科学合理的特药目录或清单。对于已有特药保障责任的产品或地区，应定期回溯特药赔付数据，对于特药赔付率过低的地区，建议应本着“保本微利”的原则，在新保单年度下调免赔额或上调报销比例。总体上看，绝大多数地区的特药保障责任在0免赔、健康体70%和既往症30%的赔付比例下能够保持健康可持续经营。 

　　2．倡导科学制定惠民保特药目录，引入临床、药学、药物经济学、卫生技术评估、保险精算等多方评价体系，通过公平、公正、公开、透明的论证机制，充分、合理、审慎地遴选或调整特药目录。

　　惠民保是不同于一般商业健康险的产品，其普惠性和广泛性决定了在涉及到多方利益的环节上必须本着公平、公正、公开、透明的原则去开展。单就惠民保特药目录来看，亟待建立一套具有公信度、多方参与、可操作强的模式。为此，建议开展惠民保的各地主体，尤其是主承保机构要提高专业性和规范化意识，发挥定价方和责任承担方的作用，积极引入临床、药学、药物经济学、卫生技术评估、保险精算等多方评价体系，通过充分、有效的论证，科学、合理、审慎地遴选或调整特药目录。由于当前商业健康险承保机构普遍对于医药服务端缺乏了解与协同，因此建议积极发挥专业社会组织的作用，通过“内行带外行”，解决信息不对称、专业不对等的问题，树立行业自律，进而构建以平等协商为基础、市场博弈为遵循的共同规则，并建立新的评价体系和专业支持体系，从而实现多方共治、有序运转的新格局。

　　3．尝试引入创新支付模式，破解惠民保“死亡螺旋”难题，用药品福利计划、专病险或带病体保险承接既往症人群持续用药或治疗的需求。

　　惠民保的革命性创新在于开创了中国商业健康险的大人群风险共济模式，与此同时，自愿原则所带来的逆选择风险也如影随形，健康人群不能确保持续增长，但患病人群却会不断积累，如何破解惠民保“死亡螺旋”始终是各方高度关注和担忧的问题。由于惠民保的“普惠性”定位，需要在考虑风险管理的同时，满足患病人群持续治疗和减轻经济负担的需求，尤其对于触发特药赔付风险的患者来说，所需支付的药品费用较高、周期较长，容易快速聚集形成长期风险，因此，建议尝试引入创新支付模式，用药品福利计划、专病险或带病体保险以及药品慈善补充承接既往症人群持续用药或治疗的需求，同时，严格限制惠民保对既往症人群的支付比例（如30%）。由于创新支付方式是针对药品与疾病特点专门定制的，其中可以包括一些特殊的定价方式，如按量折扣、按适应症定价、基于疗效支付、与服务捆绑等支付模式，有助于进一步解决患者支付困难，同时也能够减缓惠民保中患病人群长期风险的积累。

　　4．商业健康险基础能力亟待提升，建议充分结合基本医保的管理逻辑，发挥行业组织及科技企业的力量，加快推动商业健康险行业标准、数据、系统等短板弱项的建设。

　　惠民保的在短短的几年内覆盖了超1亿人口，成为各方都高度关注的民生工作。然而，商业健康险行业整体落后的管理基础不利于普惠健康险的高质量发展，亟待主管部门、专业机构及行业共同推动，深入调查研究，着眼大数据风控和支付方特点，充分结合基本医保数据与系统管理逻辑，发挥行业组织及科技企业的力量，做好规划、分步实施、攻坚克难，尽快尽早建立起商业健康险的基础平台。为此，建议率先从惠民保数据平台建设入手，即便是在行业标准、系统条件尚未准备好之前，也需要及早建立一整套承保、理赔数据的标准字段、口径和上报机制，敦促行业提升惠民保数据管理的颗粒度，否则，时间拖得越久，欠的账就越多，后期调整的难度就越大。同时，建议在提高数据管理的基础上，比照证券基金业，由行业协会建立统一的惠民保信息披露机制。在医疗服务网络建设上，建议以相对集中的信息系统平台为切入点，如中国银保信、上海保险交易所、镁信、圆心等行业科技企业，通过政府和社会组织等多方力量，建立广泛的院内、院外医药服务机构信息网络，实现普惠健康险在医院或药房终端的数字化、信息化和智能化全流程服务，改变商业健康险传统低效的票据审核理赔作业逻辑和方式，为实现商业健康险大数据风控和精细化管理做出样板。

　　研究团队： 

　　首席研究员：严霄，研究领域为医保政策、普惠健康险、药品福利等。

　　特约研究员：常文静，研究领域为健康险市场研究、创新支付等。

　　特约研究员：杨蒙，健康险数据治理、团体健康险实务研究等。

　　声明： 本系列文章研究数据主要来源于《全国惠民保特药目录查询库》资源，解释权归属新浪财经健康保险研究院。新浪健康保险研究院所刊载内容之知识产权为新浪健康保险研究院及相关权利人专属所有或持有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。网站、公众号等转载请联系授权。

　　(本文作者介绍：渤海人寿保险股份有限公司养老健康部总经理)