意见领袖丨施辉
编者按
惠民保作为一款现象级网红保险产品，自2021年以来迅速走红并快速“出圈”。但随着项目发展，健康体人群逐渐退出，惠民保“死亡螺旋”的争议也不断增多。社商融合模式如何找到合适定位，实现惠民保的可持续发展成了一个重要课题。在本次研讨会上，五名来自基层公司一线的同学分别分享了关于惠民保的思考和看法。
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“2023江苏医惠保1号”的思考
王同学以“江苏医惠保1号”为例介绍了2022年-2023年江苏省的惠民保推广情况。在当前医保对个人医疗花费分担比例不高的情况下，商业保险的存在显得尤为重要。并且相较于普通的个人商业保险，“江苏医惠保1号”投保门槛更低，但在实际理赔过程中，只有在较高的医疗支出的情况下，投保人才能真正享受到实惠，实质上也降低了购买居民的满意度。2023年，江苏医保局进一步加强“江苏医惠保1号”的宣传，并将参保率纳入相关考核指标。
从全国惠民保的情况来看，普遍存在承保人群基数不足、保费充足度不足的问题，同时政府对保险公司的盈利比例进行限制，导致承办保险公司面临亏损的困境。因此，为了更好地发展惠民保项目，需要采取政府推动及销售推广的方式，持续扩大保费规模并不断优化免赔额等策略。
构建专业化和可持续的服务体系
吴同学认为，惠民保业务有助于公司品牌建设，提高市场知名度和信誉，通过惠民保触达客户，实现深度挖掘和营销目标。利用惠民保项目为抓手建立与当地政府的良好合作关系，也能为其他政保项目合作奠定基础。此外，通过惠民保业务建立团队培训机制，有助于培养公司核心人才。惠民保也存在一些弊端，最明显的是逆选择风险高。在参保率无法保障的情况下，赔付成本上升，经营压力极大，会影响项目的可持续性。在项目经营过程中，需要投入大量资源进行宣传、推广和服务，运营成本高也是惠民保业务面临的问题。惠民保形态的出现对现有保险产品有一定替代效应，对保司整体业务结构产生影响，需要进行相应的策略调整和市场应对。
如何构建专业化和可持续的服务体系，确保惠民保长期稳定发展。吴同学建议在定价时要综合考虑实际经营数据，通过精算进一步降低起付线，增加消费者的吸引力。关注消费者体验，例如增加在确诊疾病后先给予小额的赔偿，以提高对保险的认可度和满意度。在服务上加强与投保人之间的联系，做好宣传回访，提高服务时效。建议政府相关部门在理赔服务方面也加大投入或提供可操作空间，支持惠民保的持续发展。
寻求多方共赢的平衡
孟同学认为，惠民保的确是一种符合公众利益的创新产品，既满足公众的医疗保障需求，又在一定程度上缓解了传统商业保险的投保门槛问题。从经营看，惠民保参与者众多，各方需求却存在较大差异。政府主要诉求是缓解医保收支压力，优化居民医疗支付结构；第三方平台通过运营获取经营数据；保司通过营销触达客户以便客户管理。在多方参与下如何找到需求平衡点实现多赢，值得深入思考和权衡。
惠民保的推出为老年人和带病群体提供了风险保障，一定程度解决了这类群体在传统商业保险中无法承保的现实难题。大量的营销推广和政府背书，使更多人开始关注自己的健康状况，唤起了对健康保险的认知，并且对保险的信任感提高。在产品方案上提供罕见病、大病等保障，体现了该项目的社会责任。虽然惠民保对传统百万医疗类产品有一定的溢出效应，但只是暂时的，未来市场会反弹回更加稳定和健康的状态。
对惠民保未来的发展，孟同学认为面临以下六个问题：
第一，存在恶性竞争的问题。尽管一城一方案，但竞争是不可避免的，主要是围绕谁来牵头和谁来做共保体之间的分配；
第二，涉及理赔方面的问题。覆盖率较高的城市有接入直赔系统，但大多数的惠民保仍然依靠传统的理赔作业模式，未来在优化理赔方面还有很大的空间；
第三，高免赔额设计限制了产品的参保及覆盖范围；
第四，续保问题。一年期产品难以保证续保，对参保人存在不确定性；
第五，夸大宣传的现象在很多地方或多或少存在。例如免赔额、哪些情况可以赔偿、哪些情况不可以赔偿等，许多产品对于医保内和医保外分别设定了不同的免赔额，它们并不共享，因此可能会导致一些误解和误导；
第六，死亡螺旋的风险。惠民保险在第一年的参保人群与第二年的参保人群并没有形成完全或大部分的重叠关系，也就是说，这两类人群只存在少部分的交叉。这样来看，未来的趋势令人担忧，需要更多的关注和措施来应对这些问题。
精细化运营惠民保风险
耿同学提到，从2015年在深圳问世的第一款惠民保产品，到2022年吸引2.8亿人次投保，累计保费高达300亿元。值得注意，惠民保2022年的平均价格较2021年增长了17%，意味着项目的赔付压力已有所增加。同时2022年全国参保率为15.3%，有一半项目参保率超过10%，约27%的项目参保率低于5%。参保率过低就导致死亡螺旋风险的产生。
在惠民保的保障责任构成上，市场上95%的惠民保产品包含了基于医保的保障责任，而另外80%的产品还扩展到了医保范围之外的保障。此外，一些特定的肿瘤特药和创新疗法、罕见病特药等也涵盖了进来。
在特药的约定方式上，一是采取正面清单形式，即明确规定保障的特殊药品范围；另一种则是通过特性描述的方式，阐明具体的保障内容。
对既往症的识别主要通过事后审查和事前标注。惠民保的免赔额存在三种形式，个别免赔额、共享免赔额和次免赔额。对于惠民保的赔付数据很多项目未公开披露，实际政府规定资金赔付率必须达到90%以上的标准，部分地区出现过因初次赔付率未达到预期目标而进行二次理赔的情况。惠民保项目的经办费率一般在25%的范围内，保险公司、TPA、经纪公司等都有严格控制成本和运营费用的要求。因此惠民保项目想获得可持续性发展，精细化运营非常重要。
以大爱之心经营惠民保
曾同学从产品迭代角度回顾了惠民保的最初情况。
1.0版本主要围绕社保目录的自付部分展开，免赔额也仅为1万元，保障内容相对简单，后来又升级增加了自负保障、特药以及罕见病保障，定价也相对低廉，全部为49元。在1.0阶段，首年的承保率相当高，进入第二年展现出下降趋势。有研究者提出，惠民保的续保率能达到60%已经不错，实际上并不理想，参保率更多依赖于新业务的开拓。随着普及率的提高，更多既往症人群参保，加速了惠民保的赔付恶化。目前想要提高更广泛人群的参保率，需要医保局等政府部门大力支持，否则市场的参保人群热情逐渐减退，参保率也随之下降。
进入2.0阶段，保司主体参与惠民保项目热度变高，选择以惠民保为切入点，撬动政保和大健康业务，有机会参与更多政保项目，拓展业务板块。
3.0版本是否会推出，如何提高惠民保生命周期的持续性和稳定性，曾同学认为要强调健康管理的重要性。将健康管理理念深入人心，同时加入智能装备、体验式AI体检功能、中医治未病理疗、运动康复、儿童自费疫苗、女性的HPV疫苗等可选项目，丰富健康管理服务形式。惠民保的推出，不仅是为了追求经济效益或扩大市场规模，更是为了体现一种大爱的精神。保司应该从这个角度出发，以大爱之心来做出决策，以保本微利的经营策略，实现险种的可持续发展。
惠民保的社商融合定位
惠民保属于商业健康险的范畴，几乎每一种类型的保险公司都具备经营资格。同时，第三方机构、中介机构、健康服务机构、TPA和科技公司等所有参与保险领域的公司均可参与。无论是从1.0到2.0，还是目前正在向3.0迈进，这个过程中的参与方很多。大家对于惠民保的认知也经历了一个发展过程，从最简单的认为惠民保就是放开既往症和医保个账支付的1.0版本，到逐渐认识其复杂性。从参与方看政府多部门参与其中，核心的医保局到金融局，再到行业协会、保交所等，甚至还有微保、支付宝各类科技公司等角色。几乎所有与医疗保障相关的机构和政府部门都参与其中。
其次，惠民保发展数据看，参保人数、参保区域面积、参保保费、获得理赔人数以及获得理赔金额等方面都在持续增长。然而，个别地区出现了理赔率超过预期的情况，特别是在2022年，多个地方的理赔率甚至超过了100%，引发了社会各界的广泛关注和思考。但实际上根据官方的公布数据统计，在100多个项目中，只有不到20个项目的理赔率相对较高，其余大部分项目都相对较低。赔付率高的地区，很多情况下因为参保结构的原因以及既往症定义的原因而导致。
再次，从各方的利益和价值的角度观察。一些省份对惠民保赔付、续保或参保人群做了明确指标，预示着参与项目的保司必然承担亏损，就无法让项目持续经营。其中还出现过一些乱象，一个城市多个惠民保上线，推广期结束看到参保人数不多，相关参与方已经想放弃并寻找接盘。
最后，对于惠民保，我们要明确它的定位，它就是社商融合就是做社保和商保的补充和衔接。因为它的总保费、单人的保费是有限的，所以需要长期可持续。惠民保的可持续，最核心的观点是大幅度降低免赔额，提高受众群体，让更多参保人有获赔感。总的来说，惠民保必须明确其定位，发挥惠民的价值和意义。
让老百姓感受到我们的存在
为什么惠民保能够迅速发展，因为它成功地找到了政府和民众之间的契合点。有人提到的赔付率较高的问题，在众多实际案例中并未凸显，相反赔付率较低的情况普遍存在。我们有必要进一步理清思路，积极行动，以期实现更好的效果。
从服务的角度来看，许多同学对于如何提供优质服务的诸多建议。在当前环境下，一些地方存在多家公司混杂、能力参差不齐的情况，导致服务标准不一，这无疑会损害商业保险公司的整体形象。如果不能提供良好的服务，那么下一步的改进就无从谈起。
关于产品定价和形态方面，如何让更多的人能够切实感受到我们的存在同样十分关键。曾经听一位朋友提到，虽然他购买了惠民保，但并不了解其具体的保险条款。在购买时，没有人向他解释免赔条款，在理赔过程中，因为未达到免赔额而被拒赔，这无疑给他的体验带来了负面影响。因此，我认为在产品定价方面，我们需要考虑如何改善用户体验，以让更多的人能够真正感受到我们的存在。
另外，服务闭环的形成也是需要思考的问题。虽然保险公司的大小不一，但是在老百姓的心目中，我们都是代表着整体形象。可以通过协会、共保体或者与医保合作来总结历年经验教训，以此来把保险服务做得更好一些。这些都将有利于我们更好地为老百姓提供服务。
最后施老师也认同龙格老师的观点，我国医保体系发展迅速，变化巨大，商业健康险的定位应该基于整个中国医保的发展蓝图。之前很多商业保险产品与国家医保存在重叠，缺乏卖点，并不符合市场需求。最近两年，很多商业保险公司已经开始意识到这一点，相信围绕如何进一步优化惠民、实现惠民可持续展开会有更好的改变。
(本文作者介绍：保险资深专家)
责任编辑：张文
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