王光剑：社商合作完善全民保障体系

　　意见领袖丨王光剑（太平洋人寿常务副总经理）

　　导语：经过近十年的发展完善，商保已积累了丰富的大病保险项目承办经验，商保参与医疗保障体系建设的能力显著增强，形成了全流程服务清单

　　大病保险制度建立十年来已覆盖12.2亿城乡居民，为解决因病致贫、因病返贫问题，助力我国全面完成脱贫攻坚、全面进入小康社会发挥了重要作用。大病保险承办工作关系国计民生、事关群众利益、彰显行业责任，商保参与大病保险承办是一项使命光荣、意义重大、影响深远的制度性安排。十年创新探索前行，商业性保险公司（以下简称“商保公司”）通过发挥保险精算、风险管控和服务网络优势，主动服务民生保障，为医保基金的可持续运行提供了技术支撑，共同造就了社商合作的成功创举。

　　作为中国保监会公布的首批具备大病保险业务承办资格的保险公司，十年来，中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称“太平洋寿险”）积极参与各地大病保险经办，参与社会治理，服务社会发展，切实肩负起管理老百姓“救命钱”的使命，在大病保险领域形成了“责任、智慧、温度”的太保特色。截至2022年6月，太平洋寿险在15个省份、54个地市开展大病保险业务，覆盖参保人群9581万人，累计赔付2579万人次，赔付金额近270亿元。值此大病保险制度建立十年之际，从商保角度对大病经办成果进行回顾与总结，以期在下个十年为各地多层次医疗保障体系建设贡献更多商保力量。

　　参与医疗保障体系建设能力显著提升，商保承办大病保险制度预期初步达成

　　经过近十年的发展完善，商保已积累了丰富的大病保险项目承办经验，商保参与医疗保障体系建设的能力显著增强，形成了征缴、宣传、费用审核、理赔支付、一站式结算、案件调查、两定稽核、飞行检查等全流程服务清单。同时，还通过加大新技术的投入运用，形成了“线上+线下”“事前+事中+事后”“本地+异地”的基金监管和控费模式，在保障医保基金合理运行方面发挥出了应有作用。

　　一是发挥专业队伍优势，激发医保经办活力。大病保险委托商保经办的制度初衷之一，是在医保经办工作量倍增下用市场手段解决社保机构人员编制不足问题。而医保经办业务的专业性很强，因而需要专业化的管理队伍。商保公司正具有这方面的优势。商保公司通过发挥灵活的用人和薪酬机制，迅速在各地建立服务队伍，设置激励机制，提高工作效率，促进队伍的专业化。以太保寿险为例，在全国承办的大病保险项目中配置专业人员近3000名，其中医药专业人员占比30%，有效缓解了医保中心经办压力，实现了零信访目标。

　　二是实现“管办分离”，优化医保治理模式。委托商保公司经办大病保险的另一政策考量是将医保支付规则制定方与实施方分开，促进政府职能转化，引入竞争机制，使得经办成本显性化。全国大病保险基本实现了“管办分离”的目标，由医保局进行大病政策制定，医保中心负责监督管理，商保公司负责政策的落地实施。其中，以“江阴模式”为代表。早在2001年新农合建立以来就成立了“管办分开”的新农合管理机构。由市政府牵头成立新农合“管委会”为领导机构，在卫生局内设“合管办”为监督机构，而新农合业务管理中心（经办机构）则由商保公司设立，市财政直接向商保公司拨付管理经费。

　　三是发挥经办集约效应，让参保群众少跑腿。商保公司普遍采取与医保部门合署办公方式参与大病保险经办工作。而在部分地区，商保公司发挥窗口经办的集约效应，采取“一窗口、一单制”方式，让参保人少跑腿，让数据多跑路。例如，在安徽合肥、贵州黔西南等多地，商保大病窗口提供多保合一、窗口通办服务，将原大病保险服务窗口整合为城乡居民基本医保、大病保险、职工医保、工伤保险等一站通办，大大方便了参保人员，同时通过从基本医保端开始审核，有效确保数据和资料的准确性，并在需要对基本信息进行数据修订时，同步修订大病保险理赔数据，有效避免了错赔和重复赔案等问题。例如，在衢州市本级项目中，商保公司还形成了集预约挂号、便捷支付、网上药店、视频监控等医疗与健康管理元素于一体的智慧社保经办模式。

　　四是发挥商保风控优势，保障医保基金安全。商保公司通过派遣业务骨干加入医保日常稽核，积极参与飞行检查，通过加强大数据分析能力建设，对医疗费用发生情况进行后台大数据分析形成分析报告，对外伤住院后发生的大病理赔案件开展外伤调查，多措并举有效助力基金监管。商保还通过主动开发智能审核系统，充分运用“事前提醒、事中告诫、事后审核”功能，协助规范医生的诊疗过程，减少医保基金不合理支出，如在宜昌等地，智能审核系统事前提醒遵从率达96%以上，有效防范了基金风险。

　　五是延伸服务边界，提升基金运行效率。商保公司通过自主研发大病保险专属系统，已基本实现全国大病项目“一站式结报”，减少参保人医疗费用垫付和理赔等待时间。同时，商保公司还积极响应国家医保系统切换工作，着力提升理赔效率。另外，商保公司还积极参与医保政策宣讲，为老百姓提供参保缴费、政策解读、报销单解读、理赔流程解答等各项服务，引导参保人合理就医，避免“小病大治”，避免医疗资源和医保基金浪费。

　　六是助力助推脱贫攻坚，致力发力乡村振兴。商保公司积极响应地方政府大病保险责任向困难人群倾斜的政策和“兜底”要求，通过降低起付线、提高报销比例、提高封顶线的方式，有效提高了建档立卡人群保障水平，以精准保障助力精准扶贫，助力脱贫攻坚，发力乡村振兴。以太保寿险为例，十年来通过大病保险在广西、贵州、甘肃等贫困地区为建档立卡贫困人口提供保险保障约1.89万亿元，服务建档立卡贫困人口499.18万人，累计赔付150万人次，赔付金额约12亿元。

　　社商合作行至深处，机制优化还有空间

　　作为保险机构参与医疗保障体系建设的重大制度创新，大病保险制度历经十年，在发展中不断完善，商保的承办能力越来越受到医保部门认可，社商合作的信任基础已初步建立。如何更好地发挥制度优越性，助力大病保险行稳致远，是商保承办大病保险努力的方向。不可回避的是，商保公司往往是政策的被动接受者，在待遇政策制定、筹资标准制定、理赔执行等过程中更多的是处于“配角”地位，在承办过程中的合作机制还有待于进一步优化。

• 部分地区存在亏损风险，风险调节机制有待完善

　　一是风险调节机制还有优化空间。大病项目通常设定一定的盈亏比例，超过比例的结余需全部返还基金，超过比例的亏损按比例分摊。一方面，多数地区盈亏调节条款不对等，即亏损承担比例高于盈余保留，亏损补偿比例低于盈余返还比例；另一方面，“政策性亏损”并非由商保公司造成，虽然多地规定“政策性亏损”商保不承担，但未明确界定，且不包含筹资不足情况，造成实际发生亏损后出现认定不一致。

　　二是部分地区实际统筹层级有待提高。存在部分省级统筹招标的大病保险项目仅统一筹资标准，未实现基金统收统支，导致实际经营中各地市经营情况相对独立且差异较大，或同一项目不同标段经营情况迥然不同，或规模较小统筹区存在较大亏损风险等。

　　三是筹资不足仍然存在，筹资标准调整难度较大。随着各地大病保险待遇水平不断提升，医疗费用逐年上涨，虽然近年来大病保险筹资标准逐年增加，但部分区域不同程度上存在筹资不足的问题，不能覆盖大病保险赔付支出的增长。同时，由于缺乏明确的调资机制和流程，调整筹资标准比较困难。项目一旦出现超赔，商保公司不仅要按合同约定比例承担亏损，部分地区还要自行承担大病保险运行成本。大病保险难以实现“收支平衡、保本微利”将影响项目的可持续经营。

• 部分地区医疗数据对接有待进一步通畅

　　医疗数据对商保公司开展医疗管控和费用审核至关重要。目前医保省级平台乃至国家统一平台的上线带来数据应用的复杂性、滞后性等问题。一方面，上线国家医保平台后医保数据回流时间较长、数据传输不及时、数据字段缺失、回流数据至本地库经常性报错、异地刷卡回流数据无具体明细等相关问题，造成参保人员无法及时获得大病保险项目的赔付；另一方面，部分地区大病保险理赔阶段只提供简单的结算结果数据，或医疗数据无疾病名称等字段，为数据分析带来了极大制约，也限制了医疗控费手段的有效实施，无法为政策制定提供更加精准的分析参考。

• 审核出的不合理费用存在扣回困难

　　医保基金结算“一站式”“异地联网结算”提高了赔付时效，但商保公司对大病保险基金理赔进行相应的调查等措施的开展受到制约。同时，大病保险承办机构在基金监管中的职能定位尚不明确，缺乏相关的法律法规、制度流程作为政策支撑，在实际工作中，部分地区医保局或定点医疗机构对该项工作不认同，对商保的工作成果不认可，导致商保无法充分参与到基金监管与医院的日常审核中，争议案件的处理难度较大，不合理费用扣回困难。

　　推进大病保险承办规范完善与可持续发展的建议

• 优化筹资渠道和筹资标准，提高公平性和可持续性

　　一是建立可持续的大病保险筹资机制。由于人口老龄化、疾病谱的变化和新技术运用等因素，医疗费用支出逐年快速上升，而基本医保基金收支平衡压力逐步增大，大病保险亟待拓宽筹资渠道。建议积极探索财政补贴、个人缴费、慈善捐赠等多渠道来源的筹资方式，有条件的地区可实行自愿分档缴费，确保大病保险资金来源稳定。

　　二是确保保障待遇与筹资标准相匹配。根据《关于深化医疗保障制度改革的意见》，坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。因此，建议相关部门综合考虑各地市的差异情况，在省级统筹大病政策的基础上，因地制宜设置地市大病保险保障责任。同时，建议大病保险招标时避免将筹资标准、分级报销比例等作为评分主要因素，避免恶性竞争。加强基本医保与大病保险政策协调。保证基本医保与大病保险在政策制定和标准执行上协调一致，加强协商，避免单方面调整政策。

• 建立健全风险调节机制与激励机制，进一步加强合作共赢

　　一是健全和落实双向风险调节机制。按照权利义务对等原则设立合作条款，明确“政策性亏损”界定，将筹资不足情况纳入，实施经营期内通算，明确盈余返还或亏损弥补时间。允许部分地区采用购买服务方式与商保公司开展合作，由财政出资支付。

　　二是建立合理的激励约束机制。对于综合服务评价高、控费成效明显的，从结余资金中拿出部分比例进行奖励，调动商保公司控费积极性。鼓励商保公司加强技术研发和专业人才引进，通过降低大病发生率、降低不合规费用等方式，节约基本医保基金支出。

　　三是稳定大病保险政策预期。对于承办机构上一个合同期内考核评价优秀的，可以考虑续签下期合同作为考核奖励等，保持双方合作的持续性和稳定性，增强长期经营意识，避免人财物等资源浪费；对于评价不合格的，启动再次招标，促进商保公司按照高标准提供经办服务。

• 进一步发挥商保第三支柱力量，更好保障基金安全和构建多层次保障

　　一是进一步实现系统对接与数据的互联互通。通过签订保密协议、建立中间平台等手段，在确保数据安全和合理使用前提下，对招标前、承办过程中的数据交换及对接的范围、形式、颗粒度、及时性等进行规定，以便商保公司更好地发挥医疗费用审核和分析作用。

　　二是进一步支持保险公司参与医疗控费。多种措施保障保险公司有效介入医疗过程，包括支持保险公司系统对接、开展医疗巡查、开展医疗费用智能审核、开展跨省医疗票据核查等，支持保险公司在医疗风险防范方面发挥更大作用。建议医疗保障局对于开展外伤调查、医院巡查、医疗费用核查等工作能够进行正式的授权，便于相关人员开展工作。

　　三是进一步鼓励商保推出商业补充健康险。鼓励承办大病保险的商保公司根据参保人员需求推出多元化商业健康补充保险产品，采取政府指导、商业运作、个人筹资模式，加强对商业补充健康保险的宣传力度，开放利用个人账户来购买商业健康保险产品，提高个人账户资金利用效率。同时，对特殊困难群体提供一定补贴，引导参保人员构建多层次医疗保障。

　　本文原发于《中国金融》2022年第16期

　　(本文作者介绍：中国太平洋人寿保险股份有限公司常务副总经理)