李蕾：中国医疗保障机制改革调查与思考

　　四、中国医疗保障机制改革调查与思考

　　报告人：中央党校经济学部李蕾副教授

　　报告题目：中国医疗保障机制改革调查与思考

　　李蕾：各位领导，各位专家，新闻界的朋友们，各位老师大家好。受课题组的委托，我将“中国医疗保障机制改革”课题组的调研情况汇报如下。汇报分成三个方面内容，第一：医疗保障机制存在的问题。第二，调研地区的改革经验与启示。第三对医疗保障机制改革的几点思考。

　　刚刚过去的2007年，医疗改革成为社会的热点问题。为什么大家这么关注这个问题？除了医疗事关民生，我们人人都会生病以外，恐怕有一个非常重要的原因，就是医疗保障的现状令各方都不满意。这里面包括老百姓，包括政府，包括医院，包括医药企业，可以说人人都叫苦，个个都喊冤。

　　最苦的还是老百姓。从1980年到2005年，25年中我们的医疗总费用提高了60倍，从1996年开始卫生总费用增长率超过了GDP的增长率。在卫生支出结构中个人的支出比例不断增加，在改革开放之初，个人的比例支出在20%左右，其后比例不断攀升，2000年达到最高峰，为60%.之后比例略有下降，但始终超过50%。也就是说，现在的卫生支出中个人出大头，政府和社会出小头。这样导致一个结果，就是老百姓有病不敢医。2003年全国第三次卫生医疗调查显示，全国的城乡居民有超过48%的人有病不敢去看病；去看病的人里面，有30%不敢住院，农民的这一数据竟然高达75%；住院的人有43%要求主动提前出院。什么原因？超过60%的原因是支付不起相关的医疗费用。还有一些极端的例子，比如2007年的春节大年初五，湖北省公安县的一对贫困的夫妇，由于不堪高额的药费，后来夫妻俩捆绑在一起投江自尽，留下一个12岁患有严重乙肝病的儿子。在2005年的时候，儿子生病住院花掉11000块钱，为了支付医疗费，这个家庭把全部的财产投进去，还借了8500元的债。家庭经济状况受此打击，一直没有恢复过来，只能勉强维持。2007年春节大年初二，丈夫也生病了，到医院一检查，患有乙肝、黄疸、血吸虫病、肾结石等至少四种严重疾病。面对即将发生的高额医疗费用，夫妻俩彻底绝望了，选择放弃生命。

　　政府怎么样呢？政府也觉得很冤枉，面对“为什么经济底子厚了，花钱多了，但医疗保障状况改善不大”的责问，承受着巨大的压力。2000年的时候，世界卫生组织评价191个成员国的卫生绩效。中国整体卫生绩效排名144位，公平性指标排在倒数第四位。我们去宁夏调研，当地卫生部门的一位领导感慨地说：“希望有更多的人听听我们的想法和呼声。医疗保障问题很大，也很复杂，其中有不少深层次的体制机制问题，不是单个部门能够解决的。我们现在到各地开会总是听到批评的声音，有点儿过街老鼠的味道。”

　　医院怎么样呢？医生除了工作压力大以外，还有一个重要的问题就是医患关系非常紧张，医疗纠纷不断。2006年12月，深圳一家医院的医生，由于病人家属要来闹事，居然全体带着钢盔来上班。2007年4月份，福建武夷山的14家医院聘请14位普通的民警当医院的副院长。为什么？要防医闹。大家可能要问，这样做有没有必要？河南洛阳市中心医院的护士们会说很有必要，因为2007年11月该医院的4个护士被患者家属非法拘禁6个小时，最后出动民警才解救出来，出来的时候4个人有3个昏迷了。过去我们说医生是“白衣天使”，现在患者和医生的关系紧张到要闹对抗，不能不说是一种悲哀。

　　现在药价很高，药厂说我们的日子不好过。2004年，全国药品生产企业的平均利润比全国工业企业的平均利润低26%。

　　一个系统中包含多个利益相关者，如果有的群体得利，有的群体受损，我们说问题出在利益关系没有协调好。医疗保障系统不是这样，系统内各个群体多不满意，都觉得自己受损失。结论只能是由于医疗保障系统内的关系没有理顺，机制出现问题。要从根本上解决医疗保障问题，化解“看病难、看病贵”，必须从体制机制的改革和创新上入手。

　　医疗保障机制应该包括哪些内容呢？大概就是三个子系统。第一个就是费用筹措支付机制，解决钱的问题，第二个是医疗服务的提供机制，解决医的问题。第三就是医疗药品的供应机制，解决药的问题。只有这三个子系统联动起来，老百姓才能满意，医院才能有所得，药厂才能有所利。

　　目前我们的筹资机制、服务机制和药品机制都存在问题，筹资机制上，主要问题在政府。首先是政府投入绝对量的不足。其次是投入方向有偏差。“大病统筹”的保障方式必然导致重治疗，轻预防；重大医院，轻基层；重城市，轻农村，令有限的医疗资源的宏观绩效差。在服务机制的主要问题是医院的公益性降低，根源是“以药养医”费用补偿方式。医院的服务费用支出靠什么补偿？有三种途径，第一靠财政投入，第二靠服务性收费，第三靠药品的进销差。现在我们的情况是什么？财政投入不足，相当一部分服务项目有国家的价格限制收不抵支，医院要生存和发展只能靠卖药的收入和大型设备的检查费收入。大处方、重复检查等扭曲的医疗行为有了得以长期存在的外部环境。这样就必然导致医院公益性的丧失。服务机制的另一个问题是尽管有三级卫生服务系统，但是这个卫生服务系统定位不明确，导致一部分医疗资源非常紧缺，另一部分医疗资源又闲置。在调研的过程中，我们发现乡镇卫生院的病人不多，值得引起重视。药品供应机制的问题集中在过度竞争。药企多，流通乱，产品同质化，最终的结果必然是过度竞争，甚至恶性竞争。我国有4000家药品生产企业，8000家批发企业，12万家零售企业，存在低水平重复建设的问题。

　　谈了这么多问题和困难，有没有希望，有没有出路呢？经过历时一年的调查我们觉得非常有希望，因为我们政府有决心，改革有思路，各地有行动。我们课题组选择了三个地方，一个是北京，算发达地区，一个是西部的宁夏回族自治区，一个是中部的江西省。各地结合自己的实际情况和特点，在机制创新上做了很多有益的尝试，改革取得明显成效。同时，调研中也发现了一些尚未得到很好解决的问题，需要进一步创新机制。今天由于时间关系我着重介绍北京市和宁夏的情况。

　　在北京市东城区做了一个社区医疗卫生改革。为什么做社区医疗卫生改革呢？因为这是基础，还有一个重要的原因就是城市的低收入群体其实大多沉淀在社区。他们的具体做法概括起来分别涉及三个机制，首先第一是加大政府投资，第二是实现医院的精细化管理，第三就是药品机构采用集中采购。东城区政府一年投入了2800万，这些钱的投入保证了区内一个社区管理中心，44个卫生站和561名人员的全部经费和工资支出，实现了收支两条线。建立了一个以信息化系统为支撑的管理中心，这个管理中心全部是计算机网络控制，实现了对人、财、物的全方面管理，人员的考核指标设计了工作量、工作质量、居民满意度等三方面的指标，就是不考核卖了多少钱的药。做得很细致。患者到卫生站看病，全面刷卡，医生在电脑上给出电子处方。医生一天做了哪些工作，工作情况怎么样，管理中心的信息网络中一目了然。社区实现了药品的集中采购，统一配送，321种药品从品种上面来说不是很多，但是能够保证居民的基本用药。我们看看改革的成效怎么样，首先居民感觉很满意。为什么？第一是方便，东城区的居民不论你在哪，步行15分钟一定可以到卫生站。第二就是便宜。药品的价格降低了30%以上，单张处方的平均费用从156元降低到70元钱。第三就是满意度高，第三方调查机构调查的结果满意度达到77%。社区卫生站的医生是全科医生，有工作中重要内容是上门做健康管理和预防工作。医生的满意度也很高，调研时我们去了海运仓社区卫生站，站长马佳大夫说卖药可以挣钱，但是看到病人的脸色很难受。现在工资收入有国家保障，医生只要考虑如何治病救人的问题，赢得了社区居民的信息，找回了当白衣天使的感觉。第三政府也满意，花小钱办大事，投入2800万，做了很多预防工作和慢性病干预工作，对低收入人群和老年人免除挂号费和检查费，是一项民心工程。

　　宁夏的做法和北京有相似的地方，这里介绍那里在三个机制创新中比较有特色的做法。第一个在筹资机制里面他们搞了一个创新，政府各个部门联合解决筹资问题。现在医疗保障的钱分到了很多部门里面去，宁夏尝试多部门联手共同解决问题。其中一个典型的案例是卫生部门和民政部门合作解决农村特困户的医疗保障问题。根据新型农村合作医疗试点方案，农民以家庭为单位自愿参加新农村合作医疗。每个农民个人缴纳10元钱，地方财政出20元钱，中央财政出20元钱，一共50元钱。但对于特困户来说，新农合制度并不解渴：很多特困户交不起10元钱的合作基金，一旦生病住院后新农合基金可以报销50%左右的住院费，可还剩下的50%费用对特困户来说还是很大的经济负担。宁夏的卫生厅和民政厅联合起来，将卫生部门主管的新农合基金和民政部门主管的大病救助基金联合起来解决特困户的问题。具体做法是：特困户参加新农合个人不用缴纳费用，由民政部门代缴。生病住院后，如果费用少于2000元，个人完全不出钱，全部由新农合资金和大病救助资金支付。操作上采取新农合资金先垫资再向民政部结算的方式。高于2000元以上的部分再按比例分担。为什么定2000元的标准呢？卫生部门有数据，农民在县、乡一级卫生机构的单次住院医疗费用中有85%是在2000元以下的。也就是说，按照这种保障方案，大部分的特困户的住院医疗是可以实现生病住院自己不花钱。我们认为，宁夏的实践是非常难能可贵的。医疗保障问题之所以复杂，其中一个重要原因就是涉及的部门太多，管理权过于分散。国家医改协调小组由16个部门组成，协调难度非常大。如果我们多一些像宁夏这样的部门间的协调安排，资源使用效率会更高，老百姓的问题能够解决得更好。

　　第二个就是在医疗服务机构上面，他们搞了一个院长负责制的改革尝试。在乡卫生院成为财政全额拨款单位的背景下，采取院长负责制，给院长人事权、分配权和奖惩权。过去，乡镇卫生院的人员收入多少看的是级别，工资是国家规定的，干多干少一个样，干好干坏一个样。改革后财政上按乡卫生院的编制拨款，但给的是总数，至于每一个人拿多少由院长来决定。院长有权根据员工的工作量和工作质量来分配，适当拉大收入差距。院长要接受县卫生局的考核，考核内容包括工作量、工作质量和新农合费用控制等方面的指标。宁夏乡镇卫生院的改革实际上是赋予了院长更多的自主经营权。

　　第三就是在药品上面，它的采购也是统一采购，但是这个采购的力度非常大，它是实现了整个自治区内的三统一，集中采购、统一配送和零差率。宁夏采取了直接招标生产企业的药品，不招经销企业的药品，节省了流通环节的费用。对中标的药物统一价格。其中社区卫生站、村卫生室、乡镇卫生院采取在中标价格基础上加5%的耗损。二级及以上的医疗机构实行以中标价为基础加15%的流通差价率。配送上采取划分配送区域，由宁夏医药集团总公司、宁夏邮政局中邮物流公司等物流企业承担配送任务。在“三统一”实施后，药品价格下降较大，其中社区卫生站、村卫生室、乡镇卫生院的药品统一招标降幅为48.76%,二级及二级以上医疗机构照片总降幅为40、68%。两轮招标为老百姓让利2.57亿元。而宁夏整个自治区的药品总产值只有7亿元。

　　各地的经验可以概括为四个字，叫大、前、补、降。政府加大投入，服务关口迁移，合理补偿医疗机构的费用支出。统一采购降低药价。

　　但是也存在尚未解决的问题，第一，新型农村合作医疗制度的筹资水平偏低，无法从根本上解决农民的医疗保障问题。第二，医疗服务机构的费用补偿机制改革滞后，大量的医疗机构仍然采取“以药养医”。第三，基层组织缺高水平医护人员。比如到社区，到卫生院确实便宜，可是大家不去，就觉得那里的医护人员的医疗水平有待提高。

　　我们在调研过程中还得到了一点启示，那就是筹资服务药品三大机制必须联动，配套改革，协调推进才能产生合力。这里既有正面的实例也有反面的实例。北京市东城区社区改革现在进展顺利，是因为三个机制互动得比较好：政府投资解决了卫生站的费用补偿问题，实行收支两条线，卫生站的医生不用靠卖药赚钱了，所以你的321种药品医生愿意开出去。药品采购机制才可以转起来。宁夏自治区内的集中采购，药品降价这么多，让利这么多，最终的结果是什么？大家感到非常有希望，但是推动的难度非常大。就是因为它对医院没有足够的投入，费用补偿的方式没有发生根本性的转变。通过行政命令要求医院必须使用统一采购的药，药价降低，在加成率15%不变的条件下，医院的收入必然降低。短时间医院还可以克服困难，时间长了，一定会出现变通的办法：或者拒绝使用统一采购药品，或者用大处方提高药品的使用量。所以，医疗保障机制的改革是一个系统工程，应该在制度设计时有统筹考虑。

　　最后我简单说一下我们对医疗保障机制改革的几点思考。第一个问题就是为什么医疗改革是难题？我们认为这是由医疗保障的特殊性、中国医疗保障的特殊性以及中国医疗保障路径的特殊性三方面的原因决定的。而破解这一难题，首先需要认识这些特殊性，改革过程中既不能过分悲观，觉得医疗保障问题是世界性难题，解决不了；也不要盲目乐观，认为医疗保障可以在短时间内得到解决。

　　医疗保障的特殊性要求政府承担责任但又不能光靠政府。健康需求既是一种基于人的健康权的基本需求，也是一种基于人的全面发展的无限需求。所以，政府要承担为全体国民提供基本医疗保障的责任，但又不能大包大揽，承担全部的非基本医疗的责任。医疗服务过程具备高度信息不对称性，医生完全有能力凭借专业知识影响患者对医疗服务的选择。所以，医疗行业不是一般的行业，如果完全把医疗行业推向市场，必然产生市场失灵，出现费用虚高、药价上涨等情况。克服市场失灵要求政府的干预。但如果完全由政府来配置资源，又很容易产生政府失灵，导致管理效率降低。要克服政府失灵，需要引入竞争机制。

　　中国医疗保障的特殊性决定了中国必须走“广覆盖、低成本”的道路.中国是一个人口大国，是一个发展中国家，已经进入老龄社会，可以说是“未富先老”。面临传统传染病和慢性病的双重压力，解决13亿人口的医疗保障是一个前所未有的挑战。如何在财力有限的情况下解决医疗保障问题是政府在制度和机制设计中必须面对的问题。现在的提法是“低水平、广覆盖”，也就是说大家都享有，但保障水平比较低。在政策操作层面也是这样实践的：无论是医保还是新农合资金都以收定支。但在调查中我们感觉到这样提法有局限性，更准确的说应该是“广覆盖、低成本”。如果提“低水平”，保障水平太低不能解决问题怎么办？新农合制度的试点就是一个例子，受益面窄，受益水平不高，农民医疗保障的问题没有得到根本解决，长此下去，新农合制度的可持续性将受到严重挑战。所以，我们认为应该打破过去那种政府能保多少算多少，保不了的只能由个人自己承担的思想，而是明确哪些医疗服务可以算基本医疗，在基本医疗的范围内政府承担主要责任，必须由财政拿出资金来解决问题。工作重点转向如何以最低的费用支出保障国民的基本医疗需求。在“广覆盖”的基础上，追求基本医疗保障的“低成本”。

　　中国医疗保障路径的特殊性决定了必须在坚持公平性目标的基础上分阶段实现公平。目前不同群体的保障水平差距很大，不可能在短时间内拉平保障水平，在未来一段时间内地区间差距还可能扩大，现实的选择是必须在坚定公平性目标的基础通过制度设计上的过渡，分阶段有步骤地实现公平。

　　第二个问题是医疗保障的定位是什么？哪些由政府解决，哪些要依靠社会和个人力量？我们的看法是中国医疗保障的定位是混合式的医疗保障机制。从现实的角度出发，中国必须而其只能提供一个混合式的医疗保障机制。这个混合制不同于过去那种按人的身份不同享受保障待遇的板块模式，而是根据医疗保障服务的性质区分为基本医疗保障和非基本医疗保障。基本医疗保障解决的是人民的健康需求，由政府向全民提供，保障范围包含公共卫生、疾病预防和常见病诊疗，筹资机制上以政府筹资为主，服务机制上以基层卫生组织为依托，采取低成本的适宜技术提供基本医疗服务，药品机制上以国家基本药物制度为依托以政府统一采购，企业定点生产。非基本医疗保障解决的是人民的发展需求，由政府、社会、个人多方承担责任，以社会和个人责任为主，筹资机制上采取多渠道筹资，服务机制上以公益性医院为依托，患者可以获得更大程度的选择权，药品机制上不限于国家基本药物制度范围。

　　第三个问题，未来的筹资机制是什么样的？中国医改问题的破解没有钱不行，但光靠增加投入也不行。中国人口多，已经进入老龄社会，面临传染病和慢性病的双重压力，需要一个公平、高效、低成本的医疗保障体系。医疗费用筹集和支付既不能由政府全部包起来，也不能全部由个人来承担，只能是混合型的保障模式。根据医疗服务的性质，分为基本医疗保障和非基本医疗保障。基本医疗保障的主要责任由政府承担，需要做两个方面的工作，一是合理确定保障水平和范围；二是尽可能地降低成本。降低成本的措施包括：一是合理确定干预重点，预防为主，防治结合，小病有保障；二是实施国家基本药物制度，降低药价；三是加强基层卫生机构；四是中西医结合。

　　第四个问题，服务机制如何改革？医疗服务提供机制的改革目标是公益性和竞争性并存。医疗服务机制的改革方向是布局合理、公益为本、有序竞争。制度设计上既要克服市场失灵也要克服政府失灵。对基层卫生组织加强政府投入，提高服务水平和能力，引导其开展预防为主、防治结合的服务工作。通过医院经费补偿机制和管理体制的改革，坚持医疗机构的公益性。在医疗服务体系中引入竞争，提高医保机构、患者、第三方中介组织的谈判能力。

　　第五个问题，药品机制如何改革？药品机制改革的目标是低价并且安全。药品供应机制的要求是产业整合、集中采购、有效监管。产业整合，结束中国医药生产企业数量众多、良莠不齐、恶性竞争的局面。对在国家基本药品目录中的药品实行集中采购。加强监管，对药品的生产、流通等各环节进行管理，保障人民的用药安全。

　　最后我想说的是，这个医疗保障应该是机遇和挑战并存，困难和希望同在。我相信经过我们的机制创新，在不久的将来，中国一定能实现人身享有医疗保障的目标。到那个时候在座各位和本人都是新机制的受益者。

　　赵振华：下面我们请卫生部政策法规司巡视员张成玉做点评。

　　张成玉：今天参加这个会非常高兴，也非常感谢中央党校经济学部盛情邀请。感谢中央党校经济学部能够抽出时间研究这个医疗保障重大民生问题。说到评论我觉得非常的心虚，因为我的在这里发表意见有点儿班门弄斧的意思。但是既然来了我还是从一个实际卫生工作者的角度谈一点粗浅的看法供大家参考。

　　第一个就是刚才听了李蕾教授的报告，我觉得这项研究直接针对医疗保障这一民生问题。我觉得这个课题更具有战略意义，因为它与我们党当前关注社会问题，关注民生问题是密切相关的。所以我们觉得研究结果对于落实好党的十七大提出的深化卫生医药体制改革的精神，以及做好当前医药卫生体制的改革具有非常好的借鉴意义。

　　第二我感觉课题组通过深入的调查研究，对当前医疗保障体制方面存在的问题进行了深入分析、提炼。所提出的一些观点、结论符合实际情况，这些观点也非常准确。比如归结医疗保障当前存在的主要问题，一个是政府投入低的问题，一个是医院以药补医的问题，或者以药奖医的问题，还有一个是药品生产流通的问题。这几个观点是非常准确的，也确实是具体的核心问题。政府投入不足，就带来一个群众个人负担加重。刚才课题组已经通过数据说明了这个问题。以药补医的机制确实使医疗行为扭曲。造成了群众对医疗机构，对医务人员的不满。药品生产流通确实在当前我们国家来讲，是直接关系到药品生产的定位问题。药品是普通商品还是一种特殊商品。对它这个产业应该采取什么样的政策都是值得我们今天或者是今后的医药卫生体制改革政策研究过程当中深入思考的。也就是说药品到底是经济增长的一个点，还是说它是关系国计民生的战略，应该怎么样对待这个问题需要认真的研究。

　　第三个我觉得课题组通过典型解剖，对北京、宁夏的典型解剖，对今后医疗保障机制的改革提出了很好的研究思路。这是我对这次调查研究报告的一个基本看法。

　　另外我借这个机会讲两条建议。卫生是一个复杂的问题，今天我们只是研究了其中一小部分，仅仅是医疗保障的问题。我们研究卫生问题可能今后要深入下去，还要涉及这些卫生问题深层次的背后问题。如行政管理体制方面的问题，还有财政体制对卫生政策的影响问题。大家知道现在卫生资源配置不合理，这个不合理有很多深层次的原因造成的。需要我们深入的分析研究，因为我感到一些深层次的问题如果不分析清楚，不搞清楚，我们没法儿最后解决实际问题。老百姓反应的看病难，看病贵的问题就很难得到真正解决，这是我的一个建议。也就是说我希望中央党校继续在这方面做一些工作。

　　第二条我觉得医疗保障问题的解决需要我们国家、社会多个方面的共同努力才能得到比较圆满的解决。在这的建议就是愿与中央党校经济学部加强卫生研究，信息方面的交流。因为我们卫生部，我们政策法规司，我们也经常做一些研究。我们希望今后加强双方信息的交流，希望咱们党校经济学部更多的关注医疗卫生方面的发展，改革问题，谢谢大家。