中国医院运营陷入泥潭 是钱不够还是效率低下

　　在中国国务院发展研究中心课题组对医疗卫生体制改革作出“从总体上讲，改革是不成功的”判断之后，围绕医院效率的争论日趋激烈。

　　“从1956年至今，医疗系统的改革依然是按照计划经济的模式，把医生当作公务员来管理，这导致我国医疗资源一直是低效率、高成本的。”劳动和社会保障部的一位官员此言一出，立刻遭到北京大学中国经济研究中心副主任李玲的反驳：“怎么能对医生讲效率呢？这好比让国防讲效率就是要多发动战争一样，我们决不能把医生、医院推到赚钱的战车上。”

　　寥寥数语的辩论，使前不久在北京举办的“北京大学—北卡大学全球健康论坛”的现场出现了一个小高潮。围绕医疗制度改革的观念交锋，这些年来在不同的场合、不同的部门之间趋于激烈。“这种缺乏共同语言的情况早在上世纪80年代就开始了，”

　　在这场争论之中，医院的效率问题成为一桩“公案”，它历史性地横在了医改战车之前。

　　是钱不够还是效率低

　　“相对于有效率而言，我认为补到位更重要。”胡善联向《了望》新闻周刊评论道。

　　一位接触高层、有丰富卫生工作经验的专家出具了这样一组数据：2004年，我国财政用于医院、乡卫生院和妇幼保健院的医疗补助经费仅277亿元，占当年国内生产总值的0.2%，占各类医疗机构总收入的7%。这位专家对此数据的评价是：“政府的卫生投入特别是医疗服务投入比重过低，与建立公共财政的目标很不相称。医务人员的工资、奖金、基本建设和设备采购等，都要靠医疗服务收费来筹措，必然导致医疗机构的公益性质弱化，趋利行为增强，公共服务的作用下降。”

　　他进而表示：“医疗服务机构的创收机制，导致医药费用越来越高，群众看病越来越贵，部分群众难以支付，出现了医疗服务的严重不公平。”

　　财政部财政科学研究所的刘军民去年撰写了一篇题为《健全我国公立医院财政补偿机制》的文章，认为“当前我国公立医疗卫生服务机构公益性淡化是群众‘看病难、看病贵’的一个重要原因，而其财务管理体制、财政补偿机制不健全则是公益性淡化经济上的重要根源”，但他同时强调：“健全公立医院的财政补偿机制，核心是要提高财政补助的绩效，并提出符合激励约束相容的原则，通过政府有限的资金投入，引导、激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大程度地提高对医院补助的效率。”

　　“争论是好事，争论可以帮助我们把问题和困难估计足，在补贴群体之间寻求平衡和妥协。”清华大学公共管理学院教授杨燕绥向《了望》新闻周刊表示。她认为，目前一些的建议对医改复杂性的判断并不充分，开出加大政府投入的药方是对的，但过度依赖政府投入进行医疗改革，只能是对过去不足的弥补，谈不上改革和制度创新。“医院投入是个无底洞，不能把它想象成有限的；政府投入能力是有限的，却把它想象成无限的，这肯定有问题。”

　　杨燕绥继而评论：“这可能导致政府把有限的资金投入到并不清晰的制度安排中，甚至进入低效率和寻租的制度漏斗里，如果政府出了钱，老百姓还是没受益，那就是公共悲剧。”

　　“公立医院回归公益性质，这是对的。但回归公益性质不等于公立医院就可以不讲效率、不讲成本核算、不受经济规律的约束。”北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授在接受《了望》新闻周刊采访时称，“公立医院同样需要提高效率，同样应该争取用更少的钱做更多的事。否则，如果过多强调公立医院的公益性质，而不谈它的效率，那么，公立医院存在的一些浪费现象就更有了制度上的保障。这怎么是对人民负责呢？”

　　胡善联主张依靠财政部门的指导、卫生部门的监管、审计部门的审计，来克服投入效率低的矛盾。“财政部门应该加大投入，更应该指导好这笔钱怎么花。卫生部门也要转变职能，履行好裁判员的职责，把投进来的钱监管好。至于审计部门，其严格的审计工作也将产生积极的威慑作用。”

　　高费用下的低效率

　　接受《了望》新闻周刊采访的专家，大多同意刘国恩的观点——我国公立医院的效率“比较低”。“你可以想象，我国公立医院有很多的退休人员、后勤人员、甚至是冗员，但医院必须把这些人的工资背起来，这一定会导致医院内部运作效率的低下。再者，公立医院的资产属国家所有，会有多少人、会是什么人去真正关心它的成本核算情况呢？”

　　刘国恩摊开双手：“国有机制最大的弊病，就是没有人真的在乎它。公立医院效率低下的主要原因是体制。”

　　胡善联是我国卫生经济学最早的博士生导师，他把卫生服务效率概括为经济效率、技术效率和配置效率三个方面。“经济效率容易理解，就是投入少、产出多；技术效率则是希望同样的投入获得更多的产出；配置效率反映的是投向哪里可能达到最大产出。”在他看来，配置效率高意味着正在“做恰当的事”，技术效率高意味着正在“恰当地做事”，当二者都达到最优，医疗服务供给系统的效率必然产生经济效率最优的结果。

　　可是，现实与理想总是存在差距。胡善联说，我国近8年来80%的卫生总费用是投向医院的，而真正应该由政府负责的公共产品，包括公共卫生、妇幼保健、社区卫生服务的投入还不到20%。我国卫生投入配置效率低下的突出表现，是医疗服务的提供呈“倒三角”，与居民“正三角”的需求不相匹配。