第二轮医院改革重在产权变革 改制仍存困惑

　　上世纪80年代，中国的第一轮医院改革遵循的是国企改革最初采取的“放权让利”政策，结果矛盾越积越多。而今第二轮改革仍是沿着国企改革的思路——产权变革，结果会怎样？

　　一家公立医院的私营化需要多久？答案是三个月。给出答案的人是李辉(化名)。

　　李是黑龙江一家城市中医医院(三级甲等)的院长。今年7月，他正式向当地工商管理局申请按《公司法》注册登记他所在的医院。5月初，这家总资产5000万的公立“大医院”通过职工持股和引入外部资本逐步完成私有化，李辉也由事业单位领导变为企业管理者和股东。

　　李的改革实践很快有了官方说法。“国资将逐步退出公立医院。”7月底，国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖公开表态。他透露，《医院体制改革指导意见》有望在未来几个月内出台。

　　这意味着，50多年形成的中国医院旧格局将正式进入产权制度改革的阶段。医院管理制度也将出现重大变革。据本刊了解，目前，全国各地相当一部分公立性医院像李辉所在的医院一样正在迅速着手进行改制，实行股权多元化。

　　自下而上的产权变革

　　医改最为成功的是杭州市。这是国内卫生医疗界公认的。该市的医院改制“目标是只保留3家三级甲等医院作为公立医院，政府财政将重点支持。其它的医院均可实施产权层面的改制”。杭州市卫生局的一位人士8月2日对本刊透露说。

　　此前3月初，中国华源集团与河南省新乡市政府签订协议，以“有偿方式”整体接受新乡市中心医院、新乡市第二医院、第三医院和新乡市妇幼保健院、新乡市中医院5家医院的净资产。

　　虽然双方都不愿提及“卖”字，但在业界这被认为是一桩“大买卖”。涉及的5家医院层次不低，其中新乡市中心医院为三级甲等医院，其余均为二级甲等医院，华源集团也为此砸出1.05亿的现金。

　　而更引人关注的是江苏宿迁市的医疗改革：当地通过挂牌拍卖和协议转让的方式，全市所有的公立医院全部实现了“民投、民有、民办、民营”。

　　与此同时，对于“改制”的争议与指责也达到了最高潮：职工的举报，患者的抱怨，媒体的争论，甚至引起了卫生部高层的关注。

　　宿迁市卫生局人士8月2日对本刊强调，“拍卖是不准确的说法，我们叫做‘改制’，这并不是大家担心的‘一卖了之’，我们的改制是要变‘政府办卫生’为‘社会办卫生’，即多渠道借助社会力量，引进各方面的资金来投资卫生事业，发展壮大卫生事业。”

　　无论如何，各地相继开始加大了医院产权改革的步伐。这种改革还呈现出“自下而上”的特征。

　　据本刊了解，今年4月卫生部领导在全国卫生工作会议上说，“我们不能等待改革方案十全十美了、百分百准确，各方面考虑都很周到，才去试验。不经过试验怎么知道方案是否完善？……如果老是不敢过河，就永远都不能到达彼岸。”

　　这次会议，还讨论了《关于深化城市医疗体制改革试点的指导意见》的征求意见稿，这些都传达出政府鼓励医院产权变革的风向。

　　因循国企改革逻辑

　　这轮新的产权改革是在2003年下半年开始全面解冻的，当时卫生系统在反思非典的教训后，认为国内医疗卫生力量过于薄弱。而改变这一现状的最好办法就是多渠道地引入外部资金。

　　此前，从上世纪50年代建立医疗卫生体系时，中国一直是全民福利性的办医思想。医改也沿着国企改革的老路徘徊不前。

　　长期以来，医院体系被称为外部资本的禁地，直到今天，中国90%以上的医院仍是公立医院，这些医院的共同特点是以“事业单位”的身份受政府管制并依赖财政补贴。

　　在此背景下，中国医改也是以财政为导向的，由于与公立医院体系相对应的公费劳保医疗早在上世纪80年代就难以为继，政府迫不得已开始了第一轮医改。

　　当时，为减小财政压力，政府仿照国企改革最初采取的“放权让利”政策，赋予医院管理层以相应的权利，诸如扩大医院自主权以及院长负责制等。

　　与之相应，政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例和占财政支出的比例都不断下降：政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例已由1991年的23%下降到2001年的15%，而居民个人卫生支出在此期间却由39%上升到61%；政府卫生事业费占国家财政支出的比例由“六五”期间的3.1%下降到2001年的1.7%。

　　政府财政补贴减少成为公立医院功能“变异”的导火索。共同作用的还有定价机制，医疗服务的定价权属于省一级卫生管理部门和物价部门，“目前医疗价格基本是管死的，而且看来现行价格管制已经很不合理、很扭曲了。”北京大学中国经济研究中心周其仁教授说。

　　这直接导致了医院通过“灰色收入”得到价格补差，医院收入主要从药品、器械上来，还允许医生完成本职工作外“走穴”，到市场上去挣钱。

　　这样，公立医院越来越背离当初设立时的方向，“很多公立医院更像是营利性的私人公司，医院和医生考虑更多的是赚钱和赢利，完全背离了当初设立公立医院的初衷。”卫生部卫生经济研究所卫生政策研究室主任石光说。

　　这些造成了第一轮的医改之后，大量的贫困人群的基本医疗得不到有效的保障。医疗服务按照支付能力分配医疗资源和服务，“中国医疗卫生体制，既不公平又效率低下。”中国政法大学法学院副院长李曙光对本刊说。

　　直到去年SARS，20余年来医疗改革的积弊才彻底凸现出来。面对这种难堪，政府开始寻找新的突破口，于是，再次沿着国企改革的思路，产权变革浮出水面，并开始成为一种主流的声音。

　　“目标”模糊的改革

　　由于在改革路径上直接仿照国企改革，因此在政策依据上，公立医院改革也与国企改革高度吻合。

　　比如，在改制之初首先要清产核资，这种资产量化依据的政策主要是国务院相关部委关于国企改制的文件；再如一些医院探索管理层收购，其主要依据是国资委和财政部的有关企业产权的文件。

　　但中国的公立医院属于事业单位的编制，其属性和定位同国企有着很大的差别。事业单位是一个非常特殊的身份，其改革也要复杂得多，比如，医院就有着公共卫生的职能。

　　事实上，事业单位被称为中国经济改革的最后一块堡垒，“目前能与事业单位改制相配套的政策尚不清晰或缺失。”李曙光说。所以直接照搬了国企改制的相关文件，而进行的公立医院改制也显得有些“有病乱投医”。

　　“改制过程中，卫生机构同意后，当需要国资部门和其他部门协作时，往往不敢批。”北京证泰律师事务所公司部律师邱清荣对本刊说，“操作起来感觉缺乏政策依据。”这家律师事务所全程参与3家公立医院的改制，他们的困惑就在于此。

　　他们认为，目前企业改制已经有了完善的制度架构。但是，如何将事业单位改制同企业改制在政策上对接，还缺乏明确的法规。这样结果往往是通过“潜规则”来对接，如院长和市长进行博弈等。

　　实际上，政策缺失凸现了一个更为严重的问题——目前对于公立医院改制的目标缺乏清晰的描述：究竟为了什么而改革？为了普遍服务？为了提高效率？为了解决“看病贵、看病难”？这些都莫衷一是。

　　在这种背景下，地方政府趁机甩掉了公立医院的包袱 最明显的是江苏宿迁。而另一方面，民营资本由于看不清方向而犹豫不决。

　　“只有改革目标明确了，才能制定相应的改革战略，地方才好各自探索方式。”石光说。

　　这种目标和政策双重缺失下的改革，“一般而言看上去会进展会比较快，但是到一定规模后就开始混乱，甚至不可收拾。”李曙光说。

　　作者 王晨波