医保待遇等待期怎么规定？生病后再参保能马上享受报销待遇吗？权威回应！|医保_新浪财经

国务院办公厅近日印发

《关于健全基本医疗保险参保

长效机制的指导意见》

其中“待遇等待期”

引发社会广泛关注

待遇等待期有何规定？

生病后再参保能马上享受报销待遇吗？

断缴后如何再参保？

权威解答来了

什么是医保待遇等待期？

医保待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定及时参保缴费，导致无法立即享受医保待遇，需要等待一段时间才能享受，这段时间即医保待遇等待期。在医保待遇等待期内发生的医疗费用无法报销，需要参保人自己承担。

原先有没有设置待遇等待期？

《中华人民共和国社会保险法》没有直接对医保待遇等待期明确规定，但大多数医保统筹地区在实践中，已对断缴人员和没有在集中参保期缴费人员设置了待遇等待期。

为什么专门设定居民医保非集中征缴期缴费和断缴人员的等待期？

我国居民医保不是强制参保。过去，部分人员选择性参保缴费，健康时不参保不缴费不作贡献，生病时参保缴费享受别人的贡献。目前次均住院平均报销4437元，如果不设置待遇等待期，越来越多人会选择生病后才缴几百元参保，最终损害的是全体参保人的利益。

因此，着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。实践也证明了待遇等待期设定的必要性。

待遇等待期是如何规定的？

指导意见设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。明确自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月。未连续参保的，每多断缴1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。考虑到参保人实际情况，指导意见还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。

需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，需至少等待6个月。等待期具体标准由各省份根据自身情况确定。

为什么不允许修复固定待遇等待期？

如果可以修复固定待遇等待期，就相当于允许生病后再缴费，缴费后马上享受待遇。这样会增加选择性参保风险，让选择参保的群众利用对自身健康状况的信息优势，享受别人缴费对自己的贡献，对正常连续参保人员来说非常不公平。

政策出台后，2025年以前没参保的群众是否受影响？

不受影响。待遇等待期政策从2024年缴费参加2025年基本医保起执行，即使以前没参保，只要从2024年年底起每年都在集中征缴期参加居民医保，就不会有待遇等待期。如果原来正常参保，但2024年年底集中征缴期没有参保缴费，那2025年就会有待遇等待期。

如何避免居民因不知集中参保期而断缴？

每年9月，各地都会开展基本医保全民参保集中宣传活动，广泛发动各级医保部门、经办服务机构、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员。今后将继续充分发挥传统媒体和新媒体作用，创新宣传形式，丰富宣传载体，营造良好参保氛围。

如果由于自身原因错过集中缴费期导致断缴，应在补缴期尽快补缴，减少变动等待期，以降低不能享受医保待遇的损失。

指导意见提出建立居民医保的参保激励政策，其中连续参保激励为每年可奖励至少1000元大病保险最高支付限额。断缴之后再次参保的，连续参保年数重新计算。不连续参保的，不仅不能在参保后立即享受报销待遇，也损失了连续参保的激励。为维护个人医保权益，建议每个人都积极按时参保缴费。

国家医保局：将扩大定点医药机构应用医保电子处方范围

针对关于加快推进药店门诊统筹的人大代表建议，国家医保局22日表示，目前我国近6万家定点零售药店已开展医保电子处方费用结算，下一步将扩大定点医药机构应用医保电子处方的范围。

近年来，国家医保局发布一系列文件，加快推进药店门诊统筹，提升参保人员用药的可及性、便利性。截至2024年5月底，我国已有31个省级医保部门依托统一的医保信息平台，完成省级医保电子处方中心部署及上线应用，实现了在定点医疗机构、医保信息平台和定点零售药店之间处方信息的存储、授权、传输、重现，满足了就医购药全流程信息追溯。

部分省份还开展了医保移动支付，并依托医保码线上身份核验能力，为参保人员实现了医保电子处方线上结算。目前，我国已有近1.5万家定点医疗机构可开具医保电子处方，近6万家定点零售药店开展医保电子处方费用结算。

2023年2月，国家医保局发布文件，积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，方便参保人员就医购药。

国家医保局将继续完善定点零售药店管理政策，持续指导尚未上线应用医保电子处方中心的省份推进相关系统对接工作，配合已上线应用医保电子处方中心的省份扩大定点医药机构接入范围。