21世纪经济报道记者 贺佳雯 北京报道
2024年7月23日，国家医疗保障局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(下称《通知》)并召开新闻发布会介绍情况，答记者问。
DRG/DIP是一种医保支付方式。DRG，即按疾病诊断相关分组付费，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP，即按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。
因此，医保支付方式的改革，与中国每一位看病就医的人息息相关。
特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%
发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》强调要建立管用高效的支付机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广DRG付费。特别是刚刚结束的党的二十届三中全会再次对“深化医保支付方式改革”作出重要部署。
国家医保局成立后，2019年起，启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。到2021年，试点地区均进入实际付费阶段，形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心病种。2022年起，启动了2022-2024年支付方式改革三年行动计划。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费。
《通知》称，国家医保局组织专家研究制订了按病组(DRG)付费分组方案2.0版和按病种分值(DIP)付费病种库2.0版。原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。
对于发布新分组的考量，黄心宇在发布会上表示，随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映，现行分组中有少数组别不适应临床发展，一些地方医保部门也建议国家层面及时调整分组方案。对此，国家医保局认真研究分析，积极回应地方和临床需求，组织专家启动了分组方案的调整工作。调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组(较之前增加33组)、细分组634组(较之前增加6组)，重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。
尽管如此，对于就医的患者和看病的医生而言，最关心的问题莫过于如果遇到疑难杂症等特殊情况，会否影响医保报销?
为此，《通知》再次强调了要充分用好“特例单议”机制。DRG/DIP支付中的“特例单议”指的是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准，给予合理补偿。
黄心宇解释，在DRG/DIP支付方式改革之初，技术规范中就提出了特例单议机制，但各地的申请条件、评议规则、数量比例等都不太相同。此次《通知》提出特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰，这个数量应该能够满足医疗机构的实际需求，同时要求地方医保部门定期组织临床专家进行审核评议，定期对审核情况进行公告。通过将比例量化、程序规范化、政策透明化，使得特例单议更具操作性。
配套机制加强医保部门和医疗机构沟通
此前，有医务人员反映DRG/DIP改革控费给医生看病造成压力，让医生“一手拿听诊器，一手拿计算器”，引发不少社会争议。
新方案发布前，今年4月，国家医保局曾连续召开5场医保支付方式改革专题座谈会。国家医保局局长章轲多次出席，与来自全国各地二、三级医院(含综合医院、专科医院、中医医院)的相关人士深入交流，充分听取医疗机构对改革的意见建议。
《通知》中也有所体现，提出要建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制。不仅各个统筹地区要加强意见收集、整理和报送，国家医保局也将设立专门的意见邮箱，直接收集医疗机构、医务人员关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。
值得注意的是，为了让医生放心看病，此次《通知》明确提出，医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。
《通知》还鼓励各统筹地区要建立医保数据工作组，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人。黄心宇表示，比如两家三级医院、三家二级医院、三家一级医院代表，目的是探索形成医保部门向医疗机构反馈基金运行情况、分项支出、医疗机构费用分布等数据的机制，便于医院管理者对运行能掌控，对未来有预期。通过实实在在的数据，找到医疗服务提供与医保基金消耗之间的规律，形成共识，提高医保基金使用效率，为人民群众提供更优质高效的医疗服务。
来源：21世纪经济报道 21财经APP
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