阿尔兹海默病走出“技术沉没周期”

攻克阿尔茨海默病，不仅拥有极大的财富价值，甚至已经成为当今世界医药人迫切想要实现的梦想之一。

在同年11月举行的第37届精神病学家会议上，一位名叫阿洛伊斯·阿尔茨海默的医生，向世界报告了一种全新的精神疾病。在对一例具有进行性痴呆表现的51岁女性遗体进行解剖后，他惊人的发现患者脑内遍布着大量深色淀粉样斑块。四年后，这种疾病被命名为阿尔茨海默病（简称AD）。此后100多年的时间中，无数学者、药企在阿尔茨海默病药物研发中投入大量的时间与金钱，然而换来的却只有一个又一个的失败案例。根据美国药物生产与研发协会发布的研究报告，仅2000-2017年间，全球累计在阿尔茨海默病药物上的研发投入就超过6000亿美元，失败的临床药物超过300种，失败率高达99.6%，占所有药物研发失败率首位。攻克阿尔茨海默病，不仅拥有极大的财富价值，甚至已经成为当今世界医药人迫切想要实现的梦想之一。AD陷入“技术沉没周期”人们对于AD的探索，犹如盲人摸象，一直没有找到准确的方向。认知下降，是AD的典型特征，但它同时也是自然衰老的特征之一，两者之间的最大区别在于AD会加速认知下降的速度。即使如此，但这种认知下降也是一种极为漫长的过程，很可能长达二十年时间，如此长的时间跨度造成了人类攻克AD的道路举步维艰。

图：衰老与阿尔兹海默病，来源：西部证券

但可惜的是，至今为止并没有哪一种假说得到了业界的公认，这才是为何人类在AD领域毫无收获的本质原因。◆Aβ级联假说淀粉样斑块是AD的主要病理特征之一，它是由Aβ沉积形成，自然也就被认为是人类攻破AD的突破口之一。Aβ级联假说成为目前最主流的AD药物研发路径。这种假说认为，在正常生理条件下，Aβ的生成与清除处于一个动态平衡的过程，但在病理情况下，Aβ生成增多或者清除减少，导致平衡被打破。Aβ过度沉积在脑内从而引起了一系列的病理过程，这些病理过程反过来又使Aβ增多，形成了级联式的放大效应。

图：Aβ级联假说示意图

◆Tau蛋白异常磷酸化假说AD患者的病理特征并非只有淀粉样斑块，神经元纤维缠结也是主要病理特征之一，它是由神经原纤维异常聚集而形成的，其主要成分是高度磷酸化的Tau蛋白。

图：Tau蛋白过度磷酸化假说示意图，来源：中国银河证券当Tau蛋白发生高度磷酸化时，可以从微管中解离出来，失去对微管的稳定作用，导致物质运输受损、神经纤维退化，从而引起AD症状。◆胆碱能假说胆碱能假说是最早的一种关于AD致病机理的学说。乙酰胆碱与人的认知和记忆密切相关，而AD患者脑内的胆碱能神经元出现严重缺失的情况，中枢胆碱能神经递质不足，从而导致定向力障碍、记忆减退、行为和个性改变等。目前已经上市的AD药物，大多数根据胆碱能假说研发的，但显然它们并没有完全解决人类在AD上的问题。

致病因素成谜、病程进展周期长、临床指标差异大、诊断难度大，AD新药研发陷入长时间的“技术沉没周期”。

药企“研发黑洞”

回溯药企AD研发历程，堪称一部人类药物研发失败史。2012年，强生/辉瑞的单抗药物Bapineuzumab的III期临床试验失败；2014年，罗氏宣告Gantenerumab的III期临床试验失败；2016年，礼来宣告III期临床药物Solanezumab没有达到主要临床终点；2017年，默沙东宣布停止开发BACE抑制剂药物Verubecestat；2018年，强生宣布其终止了BACE抑制剂剂Atabecestat II/III期临床试验……无数药企投入巨额资金却都折戟沉沙，不能不让人生出绝望的挫败感。在2021年之前，FDA仅批准过6种治疗AD的药物，包括：他克林（Tacrine）、多奈哌齐（Donepezil）、卡巴拉汀（Revastigmine）、加兰他敏（Galantamine）、美金刚（Menantine）以及美金刚/多奈哌齐复方制剂。

其中，前四种都是基于胆碱能假说而开发的乙酰胆碱酶（AchE）抑制剂；美金刚为N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，但这些药物都只能改善患者的症状，不能减轻AD的病理变化，也不能逆转或减缓疾病进程。同时，目前已获批的AchE抑制剂都有不同程度的副作用。1993年获批的他克林，会损伤线粒体，抑制DNA合成蛋白质，诱导细胞凋亡，导致严重的不良反应，临床表现主要是肝毒性和胃肠道反应，最终无奈退市；多奈哌齐是我国使用最多的AD药物，其严重不良反应表现包括神经紊乱（如躁狂症、攻击性行为和暴力行为等）。2019年，绿谷制药的甘露特钠胶囊在国内获批上市，用于治疗轻度至中度AD，改善患者的认知功能，是我国第一款治疗AD的原创新药。其作用机制是重塑肠道菌群，抑制肠道细菌氨基酸型神经炎症，从而抑制AD。然而，该药自上市以来就一直争议不断，主要疑问指向其Ⅲ期临床试验周期过短、效果评估依据不充分、药物作用机理阐释不明、疗效曲线突变诡异等方面。因此，即使进入医保后价格大幅下降，销售额也远没有想象中的理想。随着全球人口老龄化的加剧，AD患者数量持续升高，据World Alzheimer Report数据显示，2015年AD患者人数为4680万，预计2030年增长至7470万，到2050年时，这个数字将会达到1.3亿。“无药可治”的困境让AD成为全球暗藏机遇最大的药物品类，也有望成为继心血管疾病、脑血管疾病和癌症之后，全球第四大药物市场。百炼终成钢传统疗法迟迟无法满足AD用药需求的情况下，人类终于在2021年取得了新的突破。2021年6月，FDA批准渤健的Aduhelm上市，这是第一款基于Aβ级联假说的药物，也是第一款治疗AD本身的药物。Aduhelm选择性识别Aβ构象表位的免疫球蛋白G1(IgG1）单克隆抗体，与患者脑组织中的Aβ沉积结合，激活免疫系统，清除大脑中的沉积蛋白，从而影响AD发病进程。基于临床数据，渤健向世人证明，Aduhelm可以显著使患者的淀粉样斑块减少，这也是它之所以能够获得FDA批准的原因。但这种淀粉斑块到底是不是阿尔兹海默症的诱发因素，依然存在争议，而Aduhelm并未向市场证明这一点，同时Aduhelm还存在明显的副作用，这也是它最终商业化失败的原因。不过，Aduhelm的失败并没有让渤健放弃AD药物研发，基于Aduhelm的失败经验，渤健在两年之后带着另一款产品Leqembi重新回到大众视野，让人们再次看到了攻克AD的曙光。2023年1月，FDA宣布完全批准由卫材和渤健联合开发的AD新药仑卡奈单抗（Leqembi），用于治疗早期AD患者的上市，成为全球首个能延缓AD进程的药物。2024年1月，该药在中国获批。III期临床研究结果表明，与安慰剂相比，Leqembi治疗组患者CDR-SB（量化痴呆症状的各种严重程度）下降减少了27%。在意向治疗（ITT）人群的分析中评分差异值为-0.451（p=0.00005）。在安全性方面，Leqembi显著降低了脑肿胀的发生率，接受Leqembi治疗的患者中仅有13%出现脑肿胀。由于其良好的安全性数据，上市后未被添加“黑框警告”。

在Leqembi上市的半年之后，礼来也实现了AD领域的突破，披露了AD新药Donanemab的最新完整3期临床数据。与安慰剂相比，接受Donanemab治疗的受试者进展到疾病下一阶段的风险降低了39%；52%的受试者在1年内达到了淀粉样蛋白斑块清除的要求，72% 的受试者在18个月内完成。从临床研究数据来看，Donanemab的疗效更优于Leqembi，礼来也就此提交了上市申请。不过，这并没有帮助Donanemab顺利上市，FDA在今年3月份最终决定推迟Donanemab药物的上市批准，并将组织外部专家会议讨论该药物的安全性和有效性。AD研发终现曙光Leqembi的成功，打开了AD治疗领域新世界的大门，已然成为AD药物研发新路径。接下来，各大药企或将沿着这一路径开始进行疗效和安全性的比拼。除了Leqembi和Donanemab之外，在AD治疗领域，有127种潜在药物正在进行共164项临床试验。其中，处于III期临床阶段的试验共48项，涵盖32款药物；处于II期临床阶段的试验共90项，涵盖81款药物；处于I期临床阶段的试验共26项，涵盖25款药物。基于Aβ假说的疗法是其中资金和研究投入最多的类型，进入临床开发的产品还有礼来的Remternetug、Annovis Bio的buntanetap、勃林格殷格翰的iclepertin、阿斯利康/ Cerveau Technologies等。

图：AD在研药物进展情况

除靶向Aβ路径外，还有其他很多研发路线也在不断取得进展，包括在糖尿病和减肥领域大放异彩的GLP-1药物司美格鲁肽，针对AD适应症的开发正处于III期临床阶段。对于AD而言，越早发现，越早治疗，就越容易延缓病程。然而，目前尚没有针对AD的早筛产品上市。基于这一背景，不少药企选择跳过早期诊断环节，直接研发AD疫苗，希望通过自身免疫的方式清除Aβ淀粉样蛋白或Tau 蛋白，为治疗阿尔茨海默病开辟了另一条道路。这其中，AC Immune和强生共同研发的AD的疫苗ACI-24.060于2023年6月获得FDA授予的突破性疗法资格认定，目前正在进行II期临床试验。AD领域又燃起星星之火，有望点燃AD赛道长期被抑制的火焰，随着越来越多的资本入局，人类或将开始在AD赛道全力奔跑。