普法时刻 | 打击欺诈骗保行为维护医保基金安全|医疗保险_新浪财经

医保基金安全是关系到国计民生的大事，洋县法院槐树关法庭近日在审理一起提供劳务者受害责任纠纷案件的过程中，发现原告在住院期间有隐瞒第三方责任人，违规报销的问题，人民法院通过判决书结合司法建议书的方式，向医保局反馈违规报销医保基金问题，依法惩治了骗保行为，向社会清晰的释明了审理此类案件的司法导向。

基本案情

2022年9月，二被告邓某、陈某雇佣原告王某给自家建房。

原告王某在一楼室外从事泥工作业时不慎从1.4米高的脚手架上跌地受伤。原告受伤后，在洋县人民医院经历两次手术。原告在洋县人民医院住院治疗38天，花费住院医疗费29972.53元，医疗保险统筹基金支付19242.38元，个人支付10730.15元。

另查明，原告从脚手架跌地受伤的主要原因是用木板搭建的脚手架未进行加固，脚手架不平稳牢靠，发生了摇晃。在建房过程中，被告没有向雇佣人员提供安全帽、安全绳等防护工具。

裁判结果

法庭判决被告邓某、陈某于本判决生效后30日内赔偿原告王某医疗费、误工费等经济损失共计130323.82元。

判决书生效后，本院延伸审判职能，以案促改，依法向洋县医疗保障局发出司法建议书。建议：1.对王某已报销的基本医疗保险基金19242.38元，应由医疗保险机构向王某追偿或根据医疗保险部门的具体规定执行；2.加强对全县医保定点医院关于医保基金支付的审核、报销的指导、监督工作，保障社会公共利益，堵住医保基金流失的漏洞，最大限度保障医保基金安全与人民群众根本利益。

洋县医保局收到司法建议书后联系原告王某，王某承认了隐瞒第三方责任人的行为，并将外伤住院基金支付的19242.38元退回医保基金账户。后医保局将王仁琪涉嫌欺诈违规骗保的线索移送公安机关，洋县公安局立案侦查完毕后已经将该案移送检察院，目前该案在审查起诉阶段。

相关规定

社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能。第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或者免除。

《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定“下列医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。

本案中原告王某已报销的基本医疗保险基金19242.38元，应由医疗保险机构向原告追偿或根据医疗保险部门的具体规定执行。

作者：李佳仪

编辑：侯宜均

责编：翟力强

审核：姚启明