老有所依｜基层老年人健康管理调查：医患合作成关键，机制短板需补齐|老年人_新浪财经

如何提升老年人的健康管理服务内涵，成为当前养老服务体系建设和医药卫生体制改革面临的重要议题。

10月的一个下午，在准备了随行医疗包之后，广州市花都区花山镇卫生院全科医生黄剑勤和随行护士，又前往辖区家庭医生病床患者居住地展开上门就诊服务。根据任务安排，她一下午要看七八名患者，所以路上一刻也不敢耽误。

据第一财经记者采访了解，目前对于老年人的健康管理服务，全国各地还是通过推行《国家基本公共卫生服务规范》，明确服务流程和内容，通过家庭医生签约的方式，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。

“针对老年人方面的家庭医生签约服务，其实主要还是慢病管理方面，随着年龄的增长，老年人多数患有高血压、糖尿病等疾病，需要长期慢病随访和服药治疗，并进行科学的膳食管理搭配和体育锻炼，因此日常的专业医学指导成为关键。”花山镇卫生院全科医生主任骆献飞告诉第一财经记者。

我国养老服务和医疗服务互不衔接，老年人群是卫生服务的主体，对医疗服务依赖性更强。很多基层地区老年人的医疗康复服务与养老照料的需求无法得到有效满足。

在我国“未备先老”的背景下，老年人群整体健康形势不容乐观，如何提升老年人的健康管理服务内涵，成为当前养老服务体系建设和医药卫生体制改革面临的重要议题。

忙碌的上门服务

作为一名全科医生，黄剑勤每天工作十分忙碌，除了日常坐诊之外，每周还要腾出1天半的时间去上门为辖区居住的老年人提供“家庭病床”服务。目前，老年人常见的养老方式主要有居家养老和机构养老两种，而在面临健康问题时，二者的现实需求一致。

据《关于推进广东省家庭医生签约服务高质量发展实施方案》，家庭医生签约也提供上门服务，现阶段服务对象主要包括恶性肿瘤需支持治疗、慢性心力衰竭、严重慢性肺部疾病、肝硬化、脑血管意外及其后遗症、植物状态、瘫痪合并褥疮感染、吞咽困难、尿潴留等有需求的患者。服务内容主要包括上门巡诊、治疗、随访、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。

黄剑勤的上门服务对象为在养老服务机构以及村（居）民家中建床的“家庭医生”签约患者。据花山镇卫生院介绍，该院共计有4名全科医生组成的多个家庭医生团队，对辖区老年人提供日常家庭病床上门服务。

“而对于一些行动不便的失能老年人，如果符合建床指征，我们会与家属商量通过建立‘家庭病床’的形式为患者提供定期巡诊，上门送医、送药的服务。”骆献飞说。

每次出门服务之前，准备工作也有很多。在确定第二天要去哪几户老年人住处上门之后，黄剑勤要梳理他们的病历资料，了解对方的病情以及所需要的药物和器械产品需求。“有的老年患者需要开药，或者更换尿管、胃管等，我需要提前开出处方并前往药房拿好这些医疗物资。”

一切准备妥当之后，次日按时出发。十几分钟之后，第一财经记者随黄剑勤医生抵达了花山镇敬老院，这里居住了大概50多名老人，他们大多是当地城乡五保人员，或者孤寡独居老人等。敬老院负责人告诉记者，这里很多老年人本身患有慢性病，十几名人员因行动不便等原因，长期卧病在床。

当天下午，86岁的程阿婆，正坐在走道凳子上与其他院友聊天。她身患糖尿病已十余年，由于日常饮食管理不善，目前腿部已出现了红斑，有转变为糖尿病足的风险。黄剑勤蹲下身子，用双手掀开她的裤腿，并用消毒棉签，轻轻地给程阿婆擦拭、消毒，并叮嘱她要注意控制饮食。

在问诊之后，黄剑勤给程阿婆测量血糖。“血糖指数还好，但还是要控制一下，她有时候会控制不住嘴，想吃甜食，家属会定期送一些过来。”说着，黄剑勤随后又叮嘱护工到程阿婆的房间，收走了她私藏的糖果、饼干等零食。

程阿婆的行动还算方便。另一位年迈的阿公由于中风，导致身体偏瘫，行动不便，甚至坐在凳子上，也无法自我挪动身体。为了方便给这位阿公看病，黄剑勤和护士以及另外一位养老机构护理人员，3人花了几分钟时间才将他的身体以及腿部挪正。随后，黄剑勤又蹲下为这名阿公进行腿部按摩等治疗。

“一下午的时间，起码要看六七位患者，这样才算是效率较高，但这样也会导致行程较赶，对于我们基层诊疗来说，工作量还是蛮大的。”黄剑勤说。

当天下午，黄剑勤花费了2个多小时的时间在敬老院为6名老年人进行了生命体征监测、问诊、查体、日常活动和用药的询问，仔细了解并记录他们的身体状况，制定了个性化的自我护理指导和建议，建立个人档案，便于后期随访。随后，黄剑勤又赶紧驱车来到几公里外的一位居民家中进行巡诊。

下午4点半，回到医院，黄剑勤又快速回到办公室，及时记录上门服务老年患者的病情情况，完成病程记录，并做好相关登记等工作。

据花山镇卫生院介绍，截至目前，今年该院已为65岁以上老人提供签约服务7050人次，为慢性病老年人患者提供长处方服务41773人次。另外，为65岁以上老人建立家庭病床25张，共巡诊家庭病床192人次，出诊65岁以上老人58人次。

花山镇卫生院有关负责人表示，2024年9月该院委派临床医师对呵护家园健康养老服务（广州）有限公司（原花山镇敬老院）、广州怡乐养老院有限公司在园老人进行访视，关切她们身体状况，生活习惯和心理状态，测量血压并记录，给予健康建议和注意事项。委派药师对两家养老院药品进行检查，旨在确保老年人用药安全，防范药品过期、误用、滥用等风险，并指导老年人规范服药。

医患合作成关键

在国内很多基层农村地区，大量老年人群体，因孤身、疾病或是经济等因素，就医不够及时，也给他们的身体健康及其家庭日常生活带来了负担。在黄剑勤看来，患者家庭和医疗机构要互相沟通配合，相互促进才能把老年人的照料工作做好。

近期，黄剑勤又一次到村里家庭病床开展巡诊服务。位于花山镇某村的黄阿婆今年已70多岁，由于中风偏瘫，肢体已经失去知觉，长期卧病在床。等到黄剑勤抵达时，黄阿婆的老伴罗先生已经做了一些日常照料工作。

黄剑勤告诉第一财经记者，黄阿婆已处于植物状态，肢体瘫痪合并褥疮感染，因吞咽困难、尿潴留，需定期换药，定期更换胃管和尿管等护理。黄剑勤来到黄阿婆旁边，熟练的将她侧翻过来，检查她的背部等部位是否出现了褥疮。“处理得非常好，基本没有褥疮。”黄剑勤说，家属照顾得非常好，这让医生也十分省心。

第一财经记者现场看到，黄阿婆住的房间，类似一个小型的护理病房，房内敞亮干净，窗户通风情况良好，且设置有专业的升降床铺，地面也很整洁，床头柜上摆放着药品等医疗器械。

需要更换尿管，罗先生已经提前买来了。黄阿婆最近偶感风寒，喉部有痰，黄剑勤将她侧翻过来，用空掌科学地敲打背部，以促进排痰。罗先生和护工一起，在一旁耐心学习。

“黄阿婆被她的老伴照顾得非常好，这是在农村地区不常见的。”黄剑勤说，她到村居上门服务，很多家庭内的成员，对老年人的照顾并没有这么好，有的家庭可能经济能力有限，卧床的老年人居住环境幽暗闭塞，且照料的情况“并不太好”。

“有的卧病在床的老年患者，由于家属护理不够及时，腿部甚至出现了溃烂，我们每周一次的上门换药也只能进行消毒等处理，并嘱咐家属照顾妥当。”黄剑勤说。

骆献飞告诉第一财经记者，这一方面需要家属懂得日常照料工作，另一方面要进行科学的指导，“医生和患者及家庭成员之间的配合非常重要，就算家庭病床，我们也是一个星期左右上门照护一次，其他日常大部分时间还是家庭照料为主。”

“特别是一些卧病在床的农村地区老年人，有时候身体不适不敢说或者不愿意说，往往等到病情加重或子女发现老人身体情况出现严重问题时才跟家属说，一方面是怕看病花钱，另一方面是不想给子女添麻烦。”骆献飞说。

“这种情况很多时候会加大了治疗的难度和成本，延长了病程，同时家属可能要花更多时间和精力去照料患者。”骆献飞表示，这就需要子女或者家属真正的花精力和时间，耐心地去照料老人，才能让他们的晚年生活活得更有尊严。

不单单只是黄阿婆家，花山镇乃至整个花都区近年来开设了多个家庭医生病床。截至2023年底，花都区60岁及以上户籍老年人约14万人，占户籍人口15.4%。

骆献飞告诉第一财经记者，之前通过乡医对村居以及养老机构摸查，整个花山镇的失能老人大概有500名，但真正建立家庭病床的却只有几十个，数量还是偏少，“一方面是受医疗政策等原因，医疗机构上门服务人手不足；另一方面，家属对家庭病床政策还缺乏了解。”

当前，政策已在鼓励家庭病床建设。“目前家庭病床结算方式按照‘特定病种付费’，广州居民医保的结算标准是3000元/人，职工医保的结算标准是4200元/人，报销比例达到九成以上，个人自费比例非常小。”花山镇卫生院院长王永亮告诉第一财经记者，之前最主要还是碍于人员和交通等费用问题，现在广州医保政策对于家庭病床上门服务费用有了兜底政策，这对基层推动这一工作来说，有了更足的动力。

“目前我们也正在大力推广家庭病床以及上门诊疗服务，希望辖区失能老人及其家属对我们的服务有更多了解，希望通过家庭医生服务的延伸，解决失能老人看病难的问题，让失能老人真正得到老有所医。”骆献飞表示。

不过，从目前在受访的家庭医生看来，家庭对家庭病床服务及正常的认知也成为影响家庭病床建立的一大因素。

“之前在电话里面和失能患者沟通时，几位失能患者担心，承诺的家庭病床上门服务，实际能否兑现。一开始他们也有顾虑，并不愿意接受家庭病床服务。前几天，我和黄医生下去逐户走访，经过我们耐心宣讲之后，最终这些老年人也打消了顾虑。”骆献飞说。

除了家庭医生病床之外，国家基本公共卫生服务已推行多年，针对老年人健康管理提出要求，包括为65周岁以上老人提供常规体检。

目前各地仍在持续做这项工作，比如花都区每年都为65岁及以上老年人提供免费健康体检。不过，依然还是有居民不愿意参与。“我自己的身体我清楚，还能活几年呢，去体检做什么呢？”一提到去医院体检，辖区居民卢先生的母亲说。

“经过各级部门与机构这些年对国家公共卫生服务的宣传与服务，让慢病患者的观念得到了根本改变，绝大部分慢病患者都具有良好的医从性，但还是有一部分慢病患者、老年人并不愿意去做常规的体检或者健康监测，这部分居民往往等到不舒服了才想到要吃药，而一旦病情稍微控制了，就不去定期复诊或者血压、血糖的监测，这容易出现病情的加重。”骆献飞说。

短板仍需补齐

10月11日，据国家民政部、全国老龄办发布的《2023年度国家老龄事业发展公报》显示，截至2023年末，全国60周岁及以上老年人口29697万人，占总人口的21.1%。老年人健康状况需要引起社会各界的高度重视，增龄伴随的认知、运动、感官功能下降以及营养、心理等健康问题日益突出，78%以上的老年人至少患有一种慢性病，失能老年人数量持续增加。

“农村老年人对现有老年健康管理服务的总体评价并不乐观，对服务非常/比较满意者不足2/5。分析原因可能与现有服务内容未能满足老年人多元化需求、服务的可及性和便捷性不足、对相关政策了解不充分等有关。”最近，山东省当地的基层医疗机构和医学院人士在撰写的一篇名为《农村老年人健康管理服务供给与利用评价研究》的论文中指出。

农村医疗卫生资源紧缺，社区老年健康管理呈现碎片化、供给弱等特征。上述作者调研情况显示，农村老年人对乡级医疗卫生机构健康管理服务的评价不高，评价结果反映了老年人对医疗卫生机构的就医信任度，会影响其对服务的进一步利用。因此，农村老年人健康管理服务面临巨大压力和挑战。

近年来，各地都在推动医养结合，但未能真正实现“一站式”的服务实体，“医疗”和“养老”仍各分领地。多位受访人士告诉第一财经记者，目前在针对老年人群体的医疗服务内容上，各地的服务内容仍有待提升。“目前一些基层养老机构，虽然有提供养老照护服务，但是医疗服务受制于政策以及人员问题，依然难以跟上需求。”一位基层养老人士告诉记者。

在广州北部的一座养老院内，这里有几十名老年人，同时重度失能老人有十余名。养老院负责人告诉第一财经记者，目前该院的老年人健康管理除了院内自设的医疗服务点，护工进行日常照料之外，依然还是靠辖区卫生院的协助。

不过，上述负责人也坦言，在院老人患了一些常见疾病，如果涉及到静脉注射等方面，依然还是需要去附近卫生院上门处理，“我们养老院没有医疗执业许可，无法展开这类服务。”

另外，失能老人前往医院治疗也较为“费劲”。“我们离卫生院也不远，但失能老人去医院确实没有那么方便，一方面要有专人护理并推行，另一方面要协调车辆安排，家属还是希望能够有医护人员上门治疗。”上述养老院负责人告诉第一财经记者。

老年健康管理是实现农村健康老龄化的必由之路，数量充足、覆盖面广的服务供给是有效开展健康管理的基础。在“服务供给”方面，据花都区卫健局介绍，近年来，依托家庭医生、家庭病床，创新探索“颐康相伴”老年人看病工作，在村、社区设置临时医疗服务点，前移老年人医疗服务窗口。

事实上，在扩大针对老年人的健康管理服务内容方面，依然还有政策亟待完善。

此前，有两位人大代表提出在武汉市实施“65岁以上老年人看中医免费，看西医部分减免”政策的建议。2024年8月，武汉市卫健委官网披露了一份《建议答复》称，市医保局表示考虑到我国还将长期处于社会主义初级阶段的基本国情，医保筹资水平还不高，基金支撑能力还不足，如果实行65岁以上老年人看中医免费，看西医部分减免政策，不仅会降低待遇水平，还可能会引起不必要的医疗浪费。

“为了更好的推进两位代表提出的“65岁以上老年人看中医免费，看西医部分减免”的建议，建议由市民政局拟定相关政策和措施，并组织实施；市财政局、市医保局、市卫健委积极配合落实。”上述答复称。

据《2023年度国家老龄事业发展公报》，全国65周岁及以上老年人口2.17亿人，占总人口的15.4%；2023年，在基层医疗卫生机构接受健康服务的65周岁及以上老年人数达1.35亿人。

在关于老年人的医疗机构设置方面，截至2023年末，全国共有国家老年医学中心1个、国家老年疾病临床医学研究中心6个；设有老年医学科的二级及以上综合性医院6877个，建成老年友善医疗机构的综合性医院11097个、基层医疗卫生机构27755个；安宁疗护服务在全国185个市（区）推开。

受到以“家庭养”为中心的传统养老观念的影响，我国大多数老年人选择居家养老，特别是农村老年人，社会保障水平偏低、健康意识不强，是慢性病的高发群体，健康问题多发。从全国的情况来看，基层医疗卫生机构收治老年人群的数量和服务仍有待提升。