如何提高病历的内涵质量|病案_新浪财经

转自：健康报

在许多人看来，医生的本领在治病，也就是动手能力。实际上，医生如果没有对病人症状、体征的追踪和密切动态观察，没有对临床发现的蛛丝马迹形成缜密的临床思维，没有对各种临床成功的案例和失败的案例刨根问底地分析和总结，再好的动手能力也解决不了临床实际问题。

临床疾病的复杂性，就在于疾病不按规矩出牌，一个病人一个样。如果临床的技术可以用动手能力来衡量，那么对于临床医生真正实力的评价，应该是以临床思维为主导的，观察疾病、总结疾病的能力，它的最终落脚点就是病历的书写。

临床病历的书写对于临床医生有着举足轻重的意义。每位医生在独立看诊之前，都要先学习如何写病历。病历记载了病人的发病经过，包括发病的诱因、不适的表现，以及伴随症状、既往健康情况等。病历反映了书写医生的临床思维，可以说，书写病历是临床医生的“童子功”，不努力练好这种“童子功”，做医生的底气就不会足，成为大医生的地基就不够牢。

写病历不仅是医生的个人行为，它也直接与医院的整体医疗质量密切相关。在十八项医疗核心制度中，除了专门的病历管理制度外，有一半以上的制度都可以从病历中得到反映，包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、急危重症病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危急值报告制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度等。不难看出，规范病历书写是医疗质量管理必不可少的抓手。

把病历写好，不是一件容易的事。初出茅庐的医生在写病历的时候都会遇到这样或那样的烦恼，如：见了病人不知道问什么，前言不搭后语，说话吞吞吐吐；无法把问的内容和病人说的有机联系起来，写出的病历不如小学生的作文，不但别人看了一头雾水，连自己看了都不知道写的是什么；还有的人写的病历千篇一律，既没有重点，也没有特点。

如何提高病历的内涵质量？不仅是医生应该思考的问题，也是医院管理者不可回避的责任。

一、准确把握病历的基本内涵。

病历的基本内涵可以用十二个字概括：客观、真实、准确、及时、完整、规范。每一份有质量的病历都要围绕这十二个字来写。管理者在评价病历质量的时候，也要以这十二个字为标准。就拿“及时”来说，包括了病历书写的及时性、抢救病历书写的及时性、术前病历讨论的及时性、死亡病历讨论的及时性、危急值记录和反馈的及时性等。及时是救治危重症病人的重要保证，直接关系到医疗质量的高与低。

二、加强病历书写的培训。

虽说写病历是当医学生时的基本功，但这个基本功的同质化水平不高，医生书写病例的水平参差不齐，需要反复接受培训。病历书写不仅是按格式完成记录，它还要注重临床思维的培养。病历培训的老师一部分是病案部门的人，着重在格式上下功夫，包括主诉、现病史写什么，查体的顺序，把什么列入诊断等；另一部分师资力量应该是优秀的临床医生，因为病历反映了临床思维，而临床思维决定了病历质量的内涵，这些内容可以从医生书写大病历时的病历特点、诊断依据、鉴别诊断中体现出来。医生在病程记录、危急值的解读、三级医师查房意见、疑难病例讨论和死亡病例讨论意见中不记流水账，结合临床经验、既往文献、相关指南深入学习和思考，是锻炼医生临床思维的最好方式之一。一份有质量的病历，比做一项技术操作更能反映医生的临床工作能力，也更能反映医院和科室在医疗质量上所下的功夫。

三、加大对病历的检查力度。

应组织病案专家和临床专家定期对医生的病历进行检查，要看病程记录是不是日复一日地简单重复，三级查房意见是不是老生常谈，术前讨论是不是客观、全面、以病人为中心，疑难病例讨论是不是有真知灼见，死亡病例讨论是不是敢于剖析不足，找出差距。检查病历的目的是找问题，对共性的问题继续加强全员培训，对个性的问题，提出整改措施，反馈到科室和当事人，最后回头看看整改是不是落到了实处。病历检查是对医院临床科室医疗质量的动态管理，病历质量有问题，医疗质量也无法过硬。

四、定期开展疑难病例和死亡病例研讨会。

对这类病例，不仅相应科室要讨论，还应该扩展到多学科。讨论不要怕揭短，不要捂着盖着，在这些讨论中最能体现临床思维的真知灼见。在死亡病例讨论中，可以对死亡原因、死亡诊断、治疗措施、抢救方法进行细致分析，对核心制度落实情况、风险管理情况和抢救能力进行客观评价，提出整改建议，同时也要从伦理角度思考，怎样的医疗决策能给病人带来更大获益。这些病例研讨会不仅能提高医生的临床能力和医疗质量，还能培养医生的人文情怀。

五、举办病历演讲比赛。

这样的比赛可以提高医生和医院对病历质量的重视程度，树立好医生的标杆，让更多医生认识到，技术需要临床思维的引导。

六、复盘医疗纠纷。

出现医疗纠纷的原因很多，除了流程、服务态度，相当部分都与医疗质量有关，说到医疗质量往往都会牵扯到病历。复盘医疗纠纷，大多都会发现这样或那样的病历瑕疵或问题。对每一份纠纷病历都要认真对待，分析总结，举一反三，从医院，到科室，再到医生，都应该从中吸取教训。

七、加强对临床病历质控负责人的培训。

医院要在各临床科室建立病历质控小组，科主任作为组长负责全面管理，并指定有一定年资的医生作为实际负责人对科室的病历质量进行检查。

医院的病案管理部门要定期对科室病历质控负责人进行培训，听取反馈意见，第一时间对抓好病历质量提供建设性意见。

八、病案管理科室定期对病历质量进行评定。

病案管理科室要每月抽查各个临床科室的病案，按照甲乙丙级对病历作出评估，通知丙级病历科室的科主任，并对相关人员进行处罚，同时有针对性地进行病历书写质量的培训。

提高病历的内涵质量虽然没有一条放之四海而皆准的真理，但只要医生葆有一颗对医学的初心，对医学事业的责任心，医院严抓医疗质量，就一定会有利于病历内涵质量的提高。