朝阳区医保局多层次基金监管体系之“协议检查覆盖”|医保局_新浪财经

　　近年来，各地欺诈骗取医保基金事件时有发生，严重损害了医保基金的安全和参保人的权益。朝阳区医保局始终坚持把加强基金监管、维护基金安全作为工作的重中之重，不断创新工作机制，加强基金监管建设能力，加大医保基金监管力度。

　　一、“两库”为尺，筛疑点

　　朝阳区医保基金监管面临监管对象众多、复杂性高、监管能力有限等多重挑战，朝阳区医保局以“数据先行”，结合国家医保局“两库”规则和北京市医保局55项问题清单建立220余项筛查规则，对辖区内全部定点医药机构的全部HIS（医院信息管理系统）数据进行“全量分析”，运用大数据和数据分析技术，实现对辖区定点医药机构“非现场”检查全覆盖，提升检查效率和精度。

　　二、实地探查，求真章

　　依托前期数据分析结果，通过本区建立的“信用+风险”监管评价体系，对辖区定点医药机构进行综合评价，确定定点医疗机构监管类别，分层级、有重点地对定点医药机构开展现场检查及督导。

　　监督检查专项工作中，对辖区内综合评价较低的定点医药机构进行现场检查。通过查看票据、查阅病历、核查实名制就医情况、查看药品耗材进销存等手段，重点排查是否存在分解住院、挂床住院、重复收费等违规行为，深挖细究，多维度、全方位地核查医保基金使用情况，加大打击违法违规使用医保基金行为的力度和深度。

　　三、自查自纠，筑防线

　　为进一步增强定点医药机构的自我管理主体意识和行业自律，朝阳区医保局组织定点医药机构围绕监督检查发现的问题，开展全面自查，促进定点医药机构自觉梳理诊疗过程中的管理盲区和违规风险点，及时纠正违规结算行为，主动退回违规金额，引导定点医药机构主动学习落实医保政策，规范诊疗行为，优化医保服务，建立健全医保基金监管长效机制。

　　下一步，朝阳区医保局将继续加大医保基金监督检查工作力度，通过现代化手段，提升医保核查能力，实现对定点医药机构全面、高效地监管，切实织密医保基金安全防护网。