权威发布 | 连续参保有激励、职工医保个人账户共济范围扩大、学生参保享优惠……临沂医保一揽子新政落地惠民|医保_新浪财经

转自：临沂发布

2024年11月1日，临沂市人民政府新闻办公室召开新闻发布会，介绍我市城乡居民基本医疗保险相关情况，并回答记者提问。

发布人

张秀丽市政府副市长、市工商联主席

张洪岭市医保局党组书记、局长

韦伟市卫健委党组成员、副主任

刘志鹏市教育局科技副局长

翟潘华市医保局待遇保障科科长

张剑非兰山区医保局局长

全市城乡居民医保基本情况

张秀丽（市政府副市长、市工商联主席）：

医疗保障是社会保障体系的重要内容，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近年来，按照国家和省统一部署，我市持续深化医疗保障制度改革，构建市县乡村四级医保服务体系，实施基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障，推进医疗保障事业高质量发展。

为有效缓解参保群众看病贵难题，我市持续推进集采药品进基层活动，国家和省集采共737种药品、30类耗材落地临沂。推进医保服务下沉，全市建成医保工作站338家、医保工作点2958家，5034家村卫生室纳入医保定点管理，初步实现了医保待遇报销服务“村村通”。

今年，省政府办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，进一步完善了城乡居民参保、筹资和待遇政策，放开放宽参保的户籍限制；扩大了职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属；提高了基层普通门诊报销比例，建立了连续参保缴费激励约束机制；完善了学生参保缴费和待遇享受政策，初步建立以学校为单位的参保机制；健全了医疗保障服务体系，更加方便参保人员就近享受医保服务，推动更多村卫生室纳入医保定点并直接结算，更好地维护了全体参保人的利益。

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定，公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务，城乡居民需按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。为了维护全体居民的健康权益，基本医保不分年龄、不论病史，为广大群众提供基本、可靠和安全的医疗保障，确保广大群众不仅能够及时看病就医报销，还能够在大病时获得救助，有效防范因病返贫、因病致贫风险。希望广大城乡居民，依法参保，积极参保，全家参保。

我市2025年城乡居民基本医疗保险参保缴费情况

张洪岭（市医保局党组书记、局长）：

为贯彻落实国家、省基本医保参保长效机制，持续巩固我市参保扩面工作成果。市医保局、市财政局、市税务局联合印发了《关于做好我市城乡居民基本医疗保障工作的通知》（临医保发〔2024〕18号），对有关居民医保政策进行了调整和明确。

一、居民连续参保享优惠、中断参保有约束

首先是“两个提高”，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额。对当年基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。

其次是“一个约束”，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后待遇等待期。

二、实施学生参保和待遇享受倾斜政策

自2025年起，我市建立学生群体参保优惠和待遇享受长效机制。一是学生群体个人缴费实行优惠政策。全日制普通高等学校学生、技工院校学生、中小学生个人缴费标准为每人380元。二是全日制普通高等学校、技工院校学生可按学制趸交，趸交期内调整个人缴费标准的，个人不再补缴。三是自2025年起，新入学的全日制普通高等学校、技工院校学生入学当年在集中缴费期内首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。四是全日制普通高等学校、技工院校学生在户籍地就医享受与参保地（学籍地）相同的报销待遇。

三、扩大职工医保个人账户共济范围

根据国家、省有关规定，职工医保个人账户共济范围进一步扩大。从参保人员的父母、配偶、子女扩展到近亲属，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女和外孙子女个人缴费均可家庭共济。职工医保个人账户资金可用于支付参保职工本人和已参保的近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，支付近亲属参加城乡居民基本医保、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。

现在正值2025年度城乡居民参保集中缴费期，下面我再介绍一下2025年度城乡居民基本医保参保缴费有关政策。

（一）参保范围

不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民等参保对象（含外市户籍人员）；本市行政区域内的全日制各类高等学校、技工院校、中等职业学校、中小学校和幼儿园的在校学生。

（二）缴费标准及待遇享受期

2025年城乡居民基本医疗保险普通居民个人缴费标准为每人每年400元，是国家规定的最低标准，学生群体个人缴费标准（包括全日制普通高等学校学生、技工院校学生、中小学生）为每人每年380元，财政补贴每人每年670元。2024年9月1日至2024年12月31日为2025年度城乡居民医保集中缴费期，居民在集中缴费期内参保缴费的，医保待遇享受期为2025年1月1日至2025年12月31日。临沂市70周岁以上的老人及特困、低保等医疗救助对象由政府全额资助参保，个人无需缴费。

（三）城乡居民基本医疗报销政策

城乡居民参加基本医保后，在待遇享受期内发生的普通门诊、住院、慢特病费用可按政策规定报销，达到限额自动进入大病保险，个人无需再缴费，低保、特困等医疗救助对象享受大病保险倾斜政策和医疗救助托底保障政策。市外就医的，省内就医无需办理备案手续，省外就医需办理备案手续，均可联网直接报销，无需个人垫付。目前，进入城乡居民医保集中缴费期，群众通过12345热线反映参保缴费、医保报销、异地就医等问题较为集中，“临沂医保”微信公众号均有回应答复，欢迎关注、查询、获取医保相关信息。为拓宽群众医保政策获取渠道，归集医保部门服务事项，回应医保常见问题，市医保局还推出了“医保政策一箩筐”政策宣传二维码，分类设置医保政策集锦、办事指南、常见问题解答、经办地址及咨询电话四个模块。目前已发布47项热点医保政策，21项高频办事指南，100余项常见问题解答，并公布全市医保经办机构地址15处、咨询电话61部。二维码已在市医保局网站、公众号、临沂电视台、临沂日报公布，欢迎一键扫码获取。

（四）缴费方式

1.已办理参保登记的居民，除在社区、村居（学校）集中缴纳外，个人可通过微信“山东税务社保费缴纳”小程序、支付宝“社保费缴纳”、爱山东APP“社保费缴纳”等线上渠道缴费。

2.未办理参保登记的居民（新参保、中断续保）需先携带身份证到户籍地或居住地所属的镇街便民服务中心或县区政务服务中心医保窗口，或者通过“临沂便民医保”微信小程序、下载“爱山东”APP办理参保登记，再通过以上方式缴纳。

答记者问

山东省广播电视台记者提问：省政府办公厅印发的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》指出“教育部门负责指导各级各类学校做好医保参保缴费动员，以学校为单位在学校所在地统一参保缴费”。请问，教育部门在推动学生参保方面采取了哪些措施呢？

刘志鹏（市教育局科技副局长）：

市教育局严格落实省文件精神和全市健全基本医疗保险参保长效机制工作职责分工要求，积极推进学生群体参保扩面工作稳步进行。

一是强化组织领导，完善工作体系。市教育局联合医保部门，召开全市教育系统医保工作专题会议，制定工作推进计划，进一步统一思想、明确分工、压实责任，提升学生参保覆盖面。二是强化协调沟通，畅通联络机制。加强与医保部门工作协同，采取有效措施，指导中小学校做好医保参保缴费动员，并为学生参保提供便利。三是积极营造氛围，强化宣传引导。在全市教育系统转发了《临沂医保致家长一封信》，配合医保部门，开展医保政策宣讲活动，进一步提高学生、家长、教师对医保政策的知晓度和认可度，倡导广大学生群体主动参保。

下一步，市教育局将坚决贯彻落实全市基本医保参保工作任务分工要求，立足自身、提高站位、落实职责，持续加大工作推进力度，切实办好增强人民福祉的民生工程。按照上级要求，及时部署推进相关工作，加强跟踪指导，不断提高县区、学校对学生参保扩面工作的重视程度，全力推进全市中小学生积极参保。加强与医保、卫健等相关部门的沟通配合，在确保符合上级政策要求、保障数据安全的前提下，实现部门间数据共享，为学生参保工作提供数据支撑。充分配合医保部门，利用全民参保宣传月等关键时间节点，通过家长会、主题班会、明白纸、班级群等多种方式宣传动员参保，全面提升学生、家长参保认识，实现学校、学生、家庭的三方受益。

大众日报记者提问：《实施意见》中还指出，“卫健部门合理编制区域卫生规划，优化医疗资源配置，加强医疗机构行为监管；与教育、医保部门联合开展儿童参加基本医疗保险专项行动”，请问你们具体是怎么做的呢？

韦伟（市卫健委党组成员、副主任）：

近年来，市卫健委立足卫生健康系统工作实际，在开展参保宣传、推动新生儿参保、规范诊疗行为、加强医保基金监管等方面深化措施，切实推动参保扩面，提升医保基金使用效益。

一是打造优质高效的服务体系。制定出台医疗机构设置规划、医疗卫生设施空间布局规划，合理布局医疗卫生资源。在城市布局建设由市人民医院、市中医医院牵头的2个紧密型城市医疗集团，首批覆盖6家二级医院和21家基层医疗机构；在县域启动紧密型县域医共体建设，年底前打造1-2个高水平紧密型县域医共体样板县；在乡村加快推进乡村医疗卫生服务能力提质提效三年行动，构建市、县、乡、村四级整合型医疗卫生服务体系和分级诊疗格局。

二是持续加强医疗行为监管。开展医疗行为“三规范”、全面提升医疗质量行动，规范门诊、住院诊疗行为，建立覆盖各县区、各二级以上医疗机构的病例点评制度。对医务人员开展医德考评，相关行为作为职级晋升和评先树优的重要参考。组织开展全市医疗质量大检查，覆盖全市二级以上医疗机构。扎实开展深化医疗机构依法执业风险防控专项监督检查、卫生监督执法蓝盾行动等，对152家二级以上医疗机构依法执业风险进行评估，现场检查二级以上医疗机构137家，进一步规范医疗机构执业行为，保障医疗安全。

三是规范医保基金管理使用。深入开展规范医疗机构内部价格管理和医保基金使用“百日整治”活动，联合医保、市场监管部门组成检查组进行县区交叉互查和市级抽查。开展大型医院巡查、财经纪律检查，重点针对制度机制、责任落实、规范收费和医保基金使用等整改提升，有效提升医保基金管理规范化水平。

四是积极推动新生儿参保。实施“新生儿出生一件事”集成服务，将新生儿出生医学证明办理、预防接种证办理、户口登记、社会保障卡申领、新生儿医保参保登记等事项全链条集成办理。围绕孕产妇和新生儿这一群体，加强孕前早期教育和干预，指导医疗机构将新生儿参保宣传内容整合到产妇出院资料中，宣传有关新生儿参保政策，引导新生儿参保。

中国网记者提问：今年家庭共济范围有所扩大，那么如何用职工个人账户为近亲属缴纳居民医保费呢？

翟潘华（市医保局待遇保障科科长）：

我市根据国家、省有关规定，落实扩大职工医保个人账户共济范围，通过职工医保卡为近亲属缴纳居民医保费的线上操作流程主要有两步：

一是绑定家庭共济。临沂市职工医保参保人可以通过“临沂便民医保”微信小程序或者临沂市医疗保障局官方网站的“临沂医保一窗通网上服务大厅”，进入“家庭共济”模块，添加绑定人，填写相关信息即可。

二是共济缴纳医保费。进入“山东税务社保费缴纳”微信小程序，按提示进行操作，进入缴费页面核对信息无误后，选择“家庭共济缴费”进行缴费。

这里特别注意，如果线上不会操作，可以到市县医保经办大厅服务窗口申请办理。申请建立家庭共济账户的授权人必须正常参加职工医保，共济对象也应正常参加山东省内的居民医保。医保个人账户家庭共济的只有职工个人账户内的资金，被共济的对象不能享受共济人的医保报销政策。

截至目前，我市职工医保个人账户代缴家庭成员居民医保61952人次，代缴金额2422.9万元。

大众网记者提问：《实施意见》中指出，“建立连续参保缴费激励约束机制”，请问，参保长效机制对于连续参加居民医保有哪些激励措施？还有些人断保后想再参保，参保长效机制对这类情况有哪些约束？

张剑非（兰山区医保局局长）：

为鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，从根本上更好维护全体参保人的利益，确保基金平稳运行，长效参保机制提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。

在激励措施方面，有连续参保激励和基金零报销激励，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额3000元。对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过我市居民大病保险封顶线的20%。我市城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。

在约束措施方面，设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。同时，考虑到参保人的实际情况，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。同时，自2025年起，对居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过我市居民大病保险封顶线的20%。