长护险让更多人“老有所护”|济宁市_新浪财经

转自：中国银行保险报网

□本报记者姚慧

“普惠保险旨在为广大人民群众提供广泛、可及且负担得起的保险保障。在国家大力推进普惠保险高质量发展的当下，山东济宁保险机构承接了全市职工和居民的长期护理保险经办业务，这对满足济宁城乡居民多样化的风险保障需求是一件长远有益的事情。”济宁金融监管分局党委书记、局长、二级巡视员赵文和说。他认为，对于因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力的人员，长期护理保险作为一种为他们提供护理保障和经济补偿的政策性保险，符合普惠保险惠及大众、保障广泛的特点，保险机构有责任、有能力协助政府把这个惠及民生的项目做好。

感受政策温暖

今年2月，人保财险济宁市分公司获得长期护理保险业务经办资格，立即组建长护险服务团队，深入乡镇街区宣传推广。在微山县张楼镇水围子村，他们发现36岁的白雪被常年锁在家中，她出生8个月就因高烧而脑瘫。服务团队当即与村委会协商，为白雪办理居民长护险申请，得到医保部门核准后，将白雪送到能提供专护的医疗机构——微山仁泰医院。

像白雪这样的失能人员，在济宁农村并不鲜见。“因年老、患病或意外伤害导致失能的人员，是需要照护的群体，也是做好普惠保险的重要突破方向。”人保财险济宁市分公司健康保险事业部负责人张文静介绍，该公司2024年经办济宁市微山县、鱼台县、金乡县的长护险业务以来，对三县参保的18万名职工和144万名居民认真排查，对重点对象逐一上门摸底，按照《济宁市长期护理保险实施办法》和市医疗保障局相关规定，对申请人员统一安排专家和评估员上门评定，评估通过人员将进行社会公示，公示期满且无异议后根据评估结果分别享受医疗专护、机构护理和居家护理的长护待遇。

在济宁市长期护理保险服务中心，中国人寿济宁分公司长护险服务团队赵敏玉向《中国银行保险报》记者介绍，在济宁，参保人员失能后发生的符合基本医疗保险规定的医疗护理费，用长护险基金支付不设起付线。有了长护险基金做后盾，一定程度上畅通了城乡失能人员的救治途径。

“济宁市2018年启动职工长护险试点工作，2023年12月28日《济宁市长期护理保险实施办法》正式实施，实现了职工、居民长护险全覆盖。”中国人寿济宁分公司党委书记、总经理杨光介绍，“中国人寿、人保财险、国寿财险、中华联合保险、太平洋产险、人保健康等6家保险公司从2024年2月受托经办长护险业务，当时全市参保人员804万人，享受长护险待遇的有2.7万人。经办机构的首要任务是大摸底，让所有开办长护业务的医疗护理机构的运作更加规范，让所有符合条件的失能人员都能及时得到长护险的政策呵护。”

为此，作为主城区中心运行主体，中国人寿济宁分公司负责承担起长护险服务中心的日常运行管理，公司专门给中心开辟出面积1100余平方米的专门工作场所，配备工作人员25名，对负责片区（济宁市本级、任城区、高新区、经开区、太白湖新区）长护险委托经办业务，按照统一高效规范标准的原则进行办理，推动长期护理保险经办工作专业化、规范化、标准化发展，逐步提升了在失能等级评估、护理服务监督、基金结算审核以及政策宣传方面的服务能力，提升了参保人员对长护险的满意度。

规范服务尽职尽责

“作为保险监管部门，我们要引导保险机构主动配合政府部门，多维度织密长期护理服务网，完善和规范这一普惠保险项目的支持服务生态体系。”赵文和介绍。

在济宁金融监管分局指导下，经办长护险的济宁保险机构多方狠下功夫。

首先，精准评估被保险人的护理需求和风险状况，通过科学的精算模型，合理确定保险费率和赔付标准，确保保险产品的可持续性和稳定性。

“公司的做法主要是精算长护险运作模型中所采用的假设，如发病率、死亡率、退保率、费用率等，准确预测未来风险和成本。同时考虑社会人口结构变化和医疗费用上涨趋势对未来赔付成本的影响。”赵敏玉介绍。

其次，建立便捷、高效的理赔服务流程，减少繁琐的手续和等待时间，为失能人员提供优质、贴心的服务。同时，加强对相关人员的培训，提高其专业素养和服务水平。加强与医疗机构和护理机构的合作，构建紧密的合作网络，共同为失能人员提供优质的医疗和护理服务，确保服务的专业性和有效性。

今年70岁的谢某，2018年因患脑梗导致左侧肢体活动不灵，言语欠清，左侧肢体无力，饮水呛咳，行走需人搀扶，日常生活依赖家人。家人2024年申请居家长期护理保险后，在医生、护士、护理员、康复师的精心服务下，谢某身体情况有了较大好转，左侧下肢肌力恢复至3级，肌张力也开始正常。

再次，印刷“医疗护理服务项目明白纸”，加大宣传推广力度，提高社会公众对长期护理保险的认知度和接受度，从而扩大保险覆盖范围。

最后，建立完善的数据管理系统，确保失能人员信息的安全和准确，为保险业务开展提供可靠的数据支持。

目前，济宁市长期护理机构定点机构共计242家，其中医疗机构225家（含医院、卫生院、诊所等），护理机构、医养结合的养老机构13家，护理站4家。医护人员及护理服务人员9344人。长护险项目已覆盖济宁11个县市区，经办长护险基金额度达到2.37亿元。

随着居民长护险业务在济宁全市推开，农村、镇街覆盖范围大，特别是将更多的基层医疗机构、医养结合的养老机构纳入进来，长护险的服务半径进一步拓宽。“我们有信心把这项普惠保险项目做好，最大限度上满足参保人员特别是农村广大参保居民的长护需求。”杨光说。