转自：上观新闻
近日，一桩“污染血丑闻”引发英国舆论关注。
据新华社等媒体报道，一项历时6年的调查报告显示，上世纪70年代至90年代初，英国从美国进口的部分血液受到艾滋病病毒和丙型肝炎病毒污染。
然而，由于英国历届政府的失职，多达3万人在就医输血的过程中感染这两种病毒，真相被掩埋数十年。
英国首相苏纳克20日在“污染血丑闻”调查结果公布后，为本国历届政府的“失败”道歉，称这一天是英国的国家耻辱日，并承诺将不惜代价赔偿受害者。面对迟来的正义，一些受害者及家属表示宽慰，但仍感到愤怒。
灵丹妙药变毒药
这场“污染血丑闻”可追溯到上世纪70年代至90年代初。
当时，血友病患者通过英国国民保健制度（NHS）开始接触到一种革命性新疗法。他们患有一种罕见的遗传疾病，血液无法正常凝结。而一种从人类血浆中提取VIII因子的疗法号称可以为血友病患者提供凝固血液所需的蛋白质。
这种相对方便的疗法一度被视为灵丹妙药，英国国内的需求量很快就超过了国内供应来源。于是，卫生官员开始从美国进口血液制品。
不过，这种VIII因子的来源是上千名捐献者血液组成的血浆池，这意味着个别捐献者的血液可能污染整个血浆池。
这批血友病患者成了污染血的第一批受害者。令人不寒而栗的是，在某些情况下，患有血友病的儿童甚至被视为“研究对象”。
近日公布的一项大规模调查结果显示，在接受治疗后，英国约有1250名血友病患者感染艾滋病病毒，其中包括380名儿童。
其中一名儿童科林·史密斯在接受治疗时仅10个月大，在两岁生日前被发现染上了艾滋病病毒。在挣扎度过了近5年后，史密斯离世时仅7岁。
另有2400至5000人染上了丙型肝炎病毒，这可能导致肝硬化或肝癌。而感染这种病毒的确切人数难以得到确认，部分原因是症状可能需要几十年才会显现。有报道称，近期英国丙型肝炎病毒检测的需求激增。
另一批受害者是在经历手术或分娩后需要输血的人群。据估计，其中有80至100人感染了艾滋病病毒，约2.7万人感染了丙型肝炎病毒。
但早在20世纪70年代中期，便有人一再警告说，从美国进口的部分血液存在病毒感染风险。
此外，世界卫生组织曾于20世纪50年代发出警告，通过大量汇集血浆生产的血液制品存在引发肝炎的风险，并敦促各国谨慎选择献血者、不要进口血浆。
但当时，英国在献血方面难以自给自足，于是继续依赖外国供应。主管污染血事件调查的布赖恩·兰斯塔夫说，英国当局几乎没有采纳这些建议。
真相尘封数十载
数十年来，当地活动人士一直在努力揭露官方的失误，并争取政府赔偿。
20世纪80年代末，受害者及其家属以医疗过失为由要求赔偿。虽然英国政府在20世纪90年代初成立了一个慈善机构，为艾滋病病毒感染者提供一次性资助，但不承认负有责任。受害者还被迫签署一份免责承诺，不得起诉卫生部以获得这笔钱。
2017年，在政治和舆论压力下，污染血事件正式调查终于获得时任首相特雷莎·梅批准。过去几年来，这项调查的搜证工作涉及5000多名证人以及10多万份文件。
5月20日，兰斯塔夫公布了约2500页的调查报告，表明部分进口血液来自囚犯和吸毒者等高风险捐献者，导致一些血液受到艾滋病病毒和丙型肝炎病毒污染。
报告指出，当时用于治疗许多人的进口血液制品不安全，不应获得在英国使用的许可；大量患者暴露于不可接受的感染风险中。
这一事件也导致近3万人通过血液制品感染艾滋病病毒或丙肝病毒，目前已造成约3000人死亡，涉及规模“令人震惊”。英国媒体称，上述数字每周还在增加。
报告还显示，自1993年起，英国卫生系统工作人员“故意”销毁了相关文件，相当于“普遍掩盖事实”。
“为了保全颜面和节省开支，很多真相都被隐瞒了。”报告谴责英国“历届政府、国民医疗服务体系和血液服务机构”的失败。
报告还称，如果政府当时采取措施消除输血带来的风险，比如告知患者治疗风险和替代方案，许多人的死亡和患病是可以避免的。
“这场灾难不是意外。感染之所以发生，是因为那些权威人士——医生、血液服务机构和历届政府没有把病人的安全放在第一位。”兰斯塔夫说。“人们相信医生和政府会保护他们的安全，但这种信任遭到了背叛。”
5月20日，1000多名受害者及其家属聚集在伦敦威斯敏斯特中央大厅，听取兰斯塔夫介绍调查结果。当他们听到兰斯塔夫揭露英国历届政府一系列令人震惊的失误时，终于感到些许宽慰。
安迪·埃文斯是一名污染血事件受害者，13岁时发现自己因血友病治疗输血而染上艾滋病病毒。长期为病友奔走的埃文斯说，真相终于大白。
上述离世男童史密斯的母亲说，得知调查结果后的第一件事便是带上一束花前往墓地，对史密斯说：“你成功了”。
但与此同时，他们也对正义的迟到感到愤怒。一些受害者早在调查结束前，甚至调查开始前便已离世。一些可能被追究责任的官员可能也已经不在这个世上。
长期为受害者奔走的议员戴安娜·约翰逊表示，她希望那些对这场灾难负有责任的人将面临审判，尽管调查历时太长，一些关键人物很可能已经去世。
“从根本上震撼国家”
英国媒体指出，这一“污染血丑闻”是英国国民保健制度联合会76年历史上最严重的医疗灾难。
在调查结果公布后，英国首相苏纳克5月20日为本国历届政府的“失败”道歉，称这一天是英国的国家耻辱日，并承诺将不惜代价赔偿受害者。
“我代表本届政府以及自20世纪70年代以来的每届政府，深表歉意。”苏纳克当天在英国议会下议院发表讲话说，“我想对这种可怕的不公正行为做出全心全意和明确的道歉”。
苏纳克在报告公布后说，调查报告“从根本上震撼我们国家”，报告显示出“我们国家生活的核心存在长达数十年的道德失败”。
苏纳克还谴责英国国民保健制度联合会、公务员系统和政府官员的行为“让这个国家失望”，表示这些“掌握权力和受到人们信任的人一次又一次有机会阻止这些感染蔓延，但他们一次又一次未能做到这一点”。
5月21日，苏纳克政府发布了一份污染血事件受害者的赔偿方案概要，成本可能超过100亿英镑。
根据计划，一名艾滋病病毒感染者有望获得220万至260万英镑的赔偿。这是平均范围，而不是上限和下限。一名慢性丙型肝炎（定义为症状持续6个月以上）患者有望获得66.5万至81万英镑的赔偿。此外，符合条件的受害者家属也有望获得赔偿。
英国政府内阁办公厅大臣约翰·格伦说，相关款项将免税，不会影响其他福利，政府预计将在今年年底前开始支付。
马丁·里德在上世纪80年代早期感染了丙型肝炎病毒。和埃文斯一样，当时他还是个孩子，通过输血进行血友病治疗。
对于政府的最新表态，他表示，一些赔偿细节“需要讨论和进一步详细研究”。
“但总的来说，这是向前迈出的又一大步。”现年44岁的里德告诉当地媒体。
但同时有批评称，政府一直等到调查报告公布后才公布赔偿方案，其诚意引发质疑。
还有受害者表示，除了赔偿，他们更希望从根本上解决问题——当权者彻底吸取教训，避免未来再次发生类似事件。
污染血影响广泛
不过，受污染血事件影响的不止英国。
在美国，提供污染血的公司已经支付了数百万美元的庭外和解金。
在法国和日本等国，政界人士和制药公司被判玩忽职守。
1992年，3名法国前卫生官员因分发污染血液制品而被定罪。当时，这起事件导致超过1250名血友病患者感染艾滋病病毒，273人死亡。
1999年，法国前总理法比尤斯、前社会事务部长杜弗瓦被判无罪。此前他们被控过失杀人罪，导致数百人在上世纪80年代中期因输入污染血而感染艾滋病病毒。
据了解，此次兰斯塔夫主导的调查没有建议刑事起诉的权力，目前还不清楚这份报告是否会导致刑事起诉。
“如果有确凿的证据，并且有办法做到这一点，那么政府显然必须解决这个问题。”内阁办公厅大臣格伦20日对当地媒体表示。
而芬兰等国家较晚使用VIII因子疗法，较大限度地减少了病毒传播。
但兰斯塔夫说，早在英国之前，日本、芬兰和西班牙等23个国家便引入机制，对血液制品进行丙型肝炎病毒筛查。他说，与其他发达国家不同，英国官员未能确保对献血者和血液制品进行严格筛查。
（编辑邮箱：ylq@jfdaily.com）
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