【秦皇岛“微改革·微创新”优秀案例汇展】市医保局：推进日间病房服务模式开创就医新方式|医疗机构_新浪财经

转自：秦皇岛发布

编者按：

今年以来，市委深改委深入贯彻以人民为中心的发展思想，建立“微改革•微创新”长效机制，鼓励各级各部门开展特色化、差异化改革探索，打造了一批切口小、落点准、见效快的惠民利企提效项目，涌现出一批破解群众急难愁盼、企业所思所求、工作难点堵点问题的好经验好做法，为全面深化改革工作提供了新思路、新方法，具有示范性、借鉴性和指导性。

“日间病房政策真是太好了，以前看病不住院就没法报销，住院又没法照顾生意。现在我不用住院，还能按住院的待遇报销，也不耽误生意。这次看病我一共才花了200元钱，真是又方便又省钱。”北戴河区牛头崖镇狮子河村的顾大姐高兴地说。不需要留在医院过夜、随治随走，打造“走读式”日间病房，这是秦皇岛市医保系统的为民新举措，更好地破解分级诊疗瓶颈、提升医保基金使用效率、促进基层医疗机构建设。

思路目标

分级诊疗制度存在落实难问题，一方面乡镇卫生院住院病人明显减少，部分县区的乡镇卫生院甚至连续2年没有住院病人，乡镇卫生院医护人员长时间不接触病人不救治病人、整体服务能力也难以提高，医疗技术水平持续在低层次徘徊，基层应治能治的病人严重流失；另一方面，县区二级医院承担了过重的医疗职能，特别是大量常见病、多发病患者涌向二级及以上医院就诊，以致人满为患。

“看病难、看病贵”是基层群众急盼解决的问题，一些农村患者到县城医院、地市医院看病，二级、三级医疗机构比乡镇卫生院起付标准高、报销比例低，加上陪护、交通等费用，患者经济负担较重。基层群众就近就医是最好选择，尤其是病情稳定的常见病、多发病慢性患者。日间病房正是针对群众实际需求而尝试的医保付费试点改革。所谓“日间病房”，即针对病情稳定、诊断明确患者采取“白天住院接受治疗，晚上回家休息”的一种新型医疗服务，是介于门诊和住院之间的一种治疗模式，患者享受住院待遇。群众到基层医疗机构就医、享受日间病房待遇，进行规范治疗，既可节约大量时间、金钱，又能有效控制病情。

主要做法

开展日间病房，让群众看病更实惠。2022年3月，市医保局选择11家乡镇卫生院和8个病种开展了首批日间病房试点，6月份将试点扩大至71家基层医疗机构和27个病种。日间病房试点实行了定卫生院、定患者、定医师、定病种、定额度的“五定管理”。“定卫生院”，即选定医疗服务能力强具有住院资质的乡镇卫生院开展日间病房试点。“定患者”，以城乡居民参保人为日间病房保障对象，患者一般选择家庭签约服务的乡镇卫生院就近就医。“定医师”，以具备执业医师资质、责任心强的全科医生为日间病房医师，患者日间病房期间指定一名医师负责。“定病种”，通过组织专家座谈研究，在常见病、多发病中选择相对稳定的病种，制定《日间病房临床路径指南》，规范医疗行为，保证治疗效果，以具备住院指征、日间可完成治疗、病情稳定、临床路径明确、需要进一步观察治疗的单病种为主。“定额度”，针对病种的临床路径及各医院对应病种的治疗费用，经过科学测算完成治疗过程的医保统筹费用，作为此病症的医保基金统筹金额。起付标准100元，政策范围内基金支付比例90%，实行定额管理，节余由乡镇卫生院留用，超出定额由乡镇卫生院承担。

2023年4月28日印发了《秦皇岛市基层医疗机构日间病房付费管理实施方案》，进一步完善了日间病房管理。

扩大医疗机构范围。日间病房试点工作在我市开展已一年多，不论从医疗机构管理模式上，还是参保群众就医便利、减轻就医负担、提高医保基金使用效率等方面均取得了一定成效。为进一步巩固拓展试点成效，在全市一级医疗机构（含民营）全面开展。在日间病房全面实施后已由71家基层医疗机构稳步扩大至97家基层医疗机构。

扩大适宜病种范围。在开展27个病种的基础上，医疗机构根据自身医疗服务能力可以申请新增适合的病种，经评估后可开展日间病房服务。

扩大受益人群范围。由此前的以城乡居民参保人为日间病房保障对象，扩大至城镇职工，实现参保人都可享受这项惠民服务。

规范临床诊疗路径。在《秦皇岛市日间病房临床路径指南（第一版）》基础上，按照试点工作实际开展情况，以及新技术新药品的使用情况，广泛听取临床医生意见建议，不断完善日间病房临床路径，让临床路径更科学更精准。

取得成效

日间病房改革工作充分发挥了医保在医疗服务中的杠杆作用，实现患者负担可减轻、医疗机构可发展、医保基金可节省三方共赢的良好局面，有效缓解了群众“看病难、看病贵”问题，受到医院、医保、患者三方一致好评，医保基金使用效益得到优化，基层医疗机构服务能力逐步增强。日间病房实行以来，共接诊19521名患者，累计节约群众看病就医费用663万余元，医保基金累计支付全市基层医疗机构645万余元，全市医保基金支出累计节约1104万余元。

解决了群众就近就医问题。试点期间收治日间病房患者4478人，其中，60岁以上患者占72%；脑血管后遗症患者占40%；风湿骨病类患者占33%；糖尿病患者占19%，群众一些老年高发病、常见病基本都可以留在基层医疗机构进行诊治。

缓解了群众“看病贵”问题。日间病房从严把握住院指征，特别是日间病床按医保定额付费管理，促使乡镇卫生院精准治疗，较之前传统住院治疗，检查费用占比大幅度下降。如青龙满族自治县双山子卫生院98名日间病房患者个人自付医疗费人均174元，比在卫生院正式住院自付费用人均减少200多元，比到二级以上医院住院个人自付费用人均减少900多元，有效减轻了群众就医负担。同时，由于出台《秦皇岛市日间病房各病种临床路径诊疗指南》，规范了各病种医治用药流程，患者可以享受规范的治疗服务，多数能够有效治疗和控制病情。

化解了分级诊疗的瓶颈问题。国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》规定，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉。实施日间病房改革，是我市落实国务院指导意见的具体举措，是推进分级诊疗制度、破解分级诊疗难题的有益探索。

提高了医保基金使用效率。日间病房试点的患者享受住院待遇，无需支付床位费，既保障了患者治疗效果，又节省了医保基金支出。发生医保统筹费用由开展日间病房前的1900元—2100元之间降至400元—900元之间，医保基金人均支付760元，人均节省基金支出约1200元，取得了阶段性成果。