参保率、赔付率均出现两极分化热度减退的惠民保如何实现可持续发展|医保_新浪财经

转自：金融时报-中国金融新闻网

　　我国医疗卫生费用支出以基本医保支付和个人支付为主，两者占比超九成。近几年，各地政府积极与险企合作促进惠民保加速落地，目前全国已有10%的人口参保，覆盖约1.4亿人。

　　惠民保与基本医保相衔接，发挥了一定的补充支付作用，解决了患者看病难、看病贵以及商业保险覆盖率不足问题，也因此成了现象级的保险产品。不过，当参保热情逐渐退去，面临投保人数下降、续保人数脱落的情况，惠民保该怎样发展？今年全国两会期间，很多代表委员给出了自己的答案。

　　市场发展将趋于平稳

　　经过了2020年开始历时两年的爆发阶段后，惠民保已经在相关政府部门的引导下逐步转入规范发展阶段。2020年至2021年间，国务院和国家医保局陆续出台政策，明确建立多层次医疗保障制度体系，为惠民保发展奠定基础。2021年，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，在依法合规、主体责任落实、行业规范制定等方面加强对惠民保的整体管控，各地也陆续出台文件予以支持，为惠民保的健康规范发展圈定了方向。

　　相关研究显示，截至2022年12月1日，全国共推出263款惠民保产品，覆盖29个省级行政区，年保费收入超过200亿元，参保人数创新高，成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。预计到2025年，惠民保保费规模有望达到500亿元。

　　惠民保保费规模上涨的原因之一是保费价格的持续上涨。据统计，2021年惠民保产品的平均保费是101元，比2020年的70元上涨了44%。2022年，惠民保均价已达到123元，其中100元以上产品占比达41%。具体操作上，部分项目通过设置“普通版”和“升级版”或根据年龄划分阶梯费率的方式提高平均保费。

　　不过，与上涨保费相对应的，是保障范围不断扩大。以特药保障为例，2022年，每款惠民保产品平均覆盖药品数量达28种，较2020年增加了8种。

　　业内专家预测，未来三年，惠民保市场不会再像2021年一样出现井喷式发展，市场增长将趋向平稳。

　　参保与赔付“两道坎儿”

　　根据已公布参保人数的惠民保产品，结合各地参加医保人数测算，当前惠民保产品平均参保率大约为16.3%。值得注意的是，现阶段各城市惠民保参保率两极分化现象逐渐加剧。

　　“惠民保投保热潮逐渐消退，参保人感知低成为普遍现象。”全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁提到，绝大部分城市的惠民保项目中，参保率不足15%。相比2021年同期，2022年部分城市的参保率出现了高达10%~40%的大幅度下降。即使一些惠民保产品保持了较高的赔付率，仍有20%~30%的参保人脱落。

　　与此同时，浙江、广东、上海等沿海发达省市的惠民保参保率却比较高，可以达到30%以上。2022年浙江“惠衢保”的参保率甚至已经超过70%。

　　专家认为，参保率出现两极分化，一方面在于下沉地区的保险观念不强，主观购买意愿不强；另一方面由于下沉地区的推广渠道少，信息触达客户的难度加剧，从而导致整体的推广回报率较低。

　　在参保人群上，惠民保对于年轻人、健康体吸引力较弱，参保人群结构有持续恶化的风险。也就是说，随着时间拉长，健康人群可能会因为支付的保费没有得到相应回报而逐渐退出。保险机构为了控制成本不得不提高保费，随后次健康的人群也会逐渐退出，不断循环下去，最终可能导致业界所担心的“死亡螺旋”的产生。

　　此外，全国各地的惠民保赔付率差异较大，有的地方赔付率不到50%甚至更低，有的在90%以上。对此，中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文表示，惠民保具有公共性、普惠性、地域性、高杠杆等特点，目前在赔付上可能存在两个极端，一个是赔不出去，一个是赔穿底。

　　“如果赔穿底，最终的结果是商业保险机构要慢慢退出，因为它不是公益机构。如果赔不出去，医保参保人不愿意参加，或者参保人都感受不到惠民保的好处，久而久之，参加惠民保的人数越来越少，形不成规模，自然地慢慢退出历史舞台。无论哪种情况发展到极致，最终都逃不过失败的结局。”郑秉文称。

　　强化顶层设计与产品创新

　　调研显示，政府部门的支持力度、产品保障范围、产品价格三个因素共同影响参保率。其中，当地政府部门的支持力度影响最大，政府指导力度越高，惠民保平均参保率越高。近年来，虽然各地政府和医保局对惠民保产品进行了一定的指导和宣传，但力度十分有限，对于如何使用医保资源支持商业保险缺少经验。

　　从政策层面，孙洁建议，明确地方医保局应参与支持惠民保的健康可持续发展。具体来看，有三点方向：一是对惠民保的产品起到引导和规范的作用，确保产品与基本医保衔接并能为群众有效降低负担；二是在地方与其他相关部门协同，共同对惠民保进行指引和规范；三是确保商业化运作原则，遵循市场规律，保证产品的“保本微利”。

　　“惠民保”实现健康与可持续发展，必须提高参保人群基数和降低参保人群的脱落率。惠民保参保人群调研显示，带病体人群呼吁惠民保升级产品，或针对细分病种的专属普惠保险创新产品，愿意接受以更高的保费换取更好的保障。可见，推进惠民保产品形态的创新，有利于提升参保率。

　　全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉对记者表示，随着国民对于带病体保险产品的需求日趋显著，惠民保应在基础款之上，开发针对不同类型既往症人群的升级款产品，以满足参保人群多层次的保障需求。

　　“比如，探索聚焦我国发病率最高的癌症病种如肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等，设计更具专病化的产品。这些产品可以防止癌症复发、重疾并发症作为保障的突破口。”朱同玉说，在保费设计上，预留一定风险空间，保证产品的可赔付可持续；在风控方面，根据项目的控费水平和风险承担能力，在免赔额和报销范围等方面设置差异化的方案。

　　孙洁建议，实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保产品形态。对年轻人、健康体关注度高的疾病如运动损伤的手术、不孕不育等，提高赔付额度，提高产品的吸引力。