意见领袖丨分子实验室
本文作者：蔡卓
统账结合模式已运行二十多年，被长期普遍视为个人财产的个账资金，虽然提取不出，但可以用于本人的门诊就医费用。这次取消企业缴费划入医保个人账户，实际增加统筹资金来源，但将导致3亿人个账后续收入降低缩水，如何让百姓普遍接受并平稳过渡？
近日国家医保局颁布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》提出，建立门诊统筹制度，同时改进个账计入方法，取消企业缴费部分纳入医保个账，拓宽医保个账使用范围。
可以说，是国内基本医保制度建立以来，直指医保个账沉淀问题，对”统账结合”医保模式的一次重大调整。
什么是医保个账沉淀，为什么要改？
中国医保以”统账结合”为模式，统筹基金人群共济，主要支付参保人住院或特殊病门诊费用，个人账户主要只用于参保人门诊或药店购药。在医保制度建立的早期，个人账户对于调动由公费医疗、劳保医疗改革过来的职工的缴费积极性，具有时代价值。但二十多年后，由于个账使用范围窄，无杠杆价值的个账不仅无法解决个人重病大病经济负担，还造成了大量资金沉淀浪费，各地普遍存在统筹基金吃紧与个账资金大量沉淀并存的现象，社保基金使用效率低。
更有极端地区做法，企业和个人缴纳的医保个账资金甚至可以取现。企业社保缴费成本巨大，但这些钱却并未完全发挥社保资金共济互助的价值。近几年个账资金沉淀以每年2000亿多元速度增长，2019年全国职工医保个账沉淀已达8400多亿元。而每年全国医保支付总盘子不过2万亿，国家鼓励、全行业100多家经营主体保司的商业健康险全险种总盘子2019年只有7000亿。
国内统账结合医保模式的另一个问题是，虽然个账资金与统筹资金一样，都是属于医保基金的一部分，但由于普遍采用“板块式”，即统筹基金基本报销住院不管门诊，个账资金只支付门诊或药店购药。老百姓普遍把医保个人账户的钱看作自己的钱，尽管个账可以直接支付门诊费用，但普遍认知为住院才能获得医保报销。从制度上刺激了门诊住院化，一定程度上也是国内住院率持续走高居高不下的原因。
全国各地医保人群住院率已超过18%，也就是说，每年近5个人中就有1人住了院，这个数字明显违反常理，在国外甚至老龄化更严重的地区，随着医疗技术发展和医院管理效率的提升，住院率远低于这个数甚至是逐年下降的。
统账结合模式已运行二十多年，被长期普遍视为个人财产的个账资金，虽然提取不出，但可以用于本人的门诊就医费用。这次取消企业缴费划入医保个人账户，实际增加统筹资金来源，但将导致3亿人个账后续收入降低缩水，如何让百姓普遍接受并平稳过渡？
会怎么改？对商保什么影响？
征求意见稿提出“从糖尿病、高血压等群众负担较重的慢性病入手，建立门诊统筹”，这是增强社保共济能力和支付范围，通过覆盖费用高频次高的慢性门诊，提升群众获得感的办法之一。此外，8000多亿已沉淀资金如何消化，办法的方向是拓展家庭成员共用，包括报销家人医药费用、缴纳居民医保保费，即支持家庭共济。总的来看，办法方向是提升医保资金的共济性。
但十多年来，多地普遍的医保个账可以用于购买商业健康险的做法，办法中未被提及。
不同于基本医保，个账健康险由商业保险公司承接，是介于社保和商保之间的政策性保险，通过个账资金小额保费投保，实现人群高额共济，将沉淀资金盘活放大，实现保障杠杆。实际上是符合提高医保资金人群共济能力，分担社保压力的政策目标，更重要的是有一定自愿性，而且把个人小钱变成自己万一重病时保障权益，比较好的平衡了个人财产尊重和社会共济实现。但办法中虽未禁止也未明示倡导，这可能也与个账健康险在各地开展多年，成效不大投保率不高有关。
国内医疗保险是社保为主的多层次体系，社会医疗保险由于强制性和广覆盖，已经形成独大支付优势，发挥支付方的价值，驱动和影响整个医药行业。
而相比之下，商业医疗险还远处于筹资阶段，筹资效率低，销售成本高，整个行业以不赔才是赚，以高成本销售做大数字规模，以筛选健康人群控制赔付实现利润，尚未发展到以支付体量发挥价值，介入医药实现盈利模式的阶段。可以说，离医疗保险作为支付方本质价值还早。中间的鸿沟是筹资能力，是让用户付费购买保险的能力。
而政府政策强制半强制，其实是大幅降低销售成本，或者说提高筹资效率的最有效途径。中国特有的政策性医疗保险，介于社保与商保之间的医疗险，包括三种：大病保险、个账健康险、税优健康险。但三类保险发展多年，各自存在问题实际都不算成功。
个账新政会使医保个账沉淀速度减缓，但八千亿盘子终要消化，这一政策对商保有何影响？商业健康险又该如何应对？在探讨之前，本文先试图梳理包括个账健康险在内的，国内三大政策性医疗保险。
国内政策性医疗保险各有各的难
大病保险
大病保险基于社保范围，保障基本医保封顶线以上部分，由医保统一采购，覆盖全体基本医保人群，由保司承担风险或单纯托管经办。大病保险可以说是国内医保的特有创造，保障上是统筹基金提高保障待遇，但运作管理上交保司经办，各地市分别采购，且主要局限在社保内保障。
十多年来该业务超过500亿，覆盖13亿人，但政府统一采购，定价低，微利甚至亏损经营，并且是有团单无用户，无法与非理赔的被保险人个人有直接互动，基本无进一步经营的机会。而且由于保障仅在社保范围内，即便有足够大的支付体量，与社保范围内的支付角色社保相比，商保并无议价机会，可以说这类业务更多类似单纯的经办“出纳”，尽管经营多年，对保司健康险仍未深入医药行业发挥价值。
税优健康险
各国对于健康险都有一定税收优惠政策，国内团体健康险有企业补充医疗的工资4-5%税前列支优待，促进了企业团体健康险发展，但在个险领域稅优健康险方案复杂，在自愿投保模式下要求保司承担既往症，保司赔付压力过高，并且个人稅优操作流程繁琐，造成开展多年实际规模有限。
个账健康险
十多年前，多地探索以商业保险杠杆化解个账沉淀资金，通过商业工具提高社保个账共济属性，开展个账健康险业务，产品形态定位社保补充，通常仅面向健康人群。由个人自愿购买，但定价一般在300-500元，且销售费用空间小，个险业务员销售积极性有限。
近年各公司又尝试互联网模式推广，如上海医保与中保信搭建的e保平台，沈阳医保与保司，腾讯微保、蚂蚁保险合作的沈阳个账健康险，实际投保率成效依然不算理想，就其原因，在国人医保保障意识尚在发展的情况下，单纯靠销售推动的保险，即便免现金，用取不出的个账资金付款，仍有保险推广、教育的成本，没有足够高的销售费用难能达成预期，互联网流量成本一样持续走高。
各地个账健康险实践中，最为成功的是深圳政府重疾险业务，保障社保内大病重病医疗费用及社保外指定特药药品费用，已开展五年，覆盖深圳一半以上人口即700多万人，有个账的职工人群采用短信默认确认方式，由政府统一划扣，覆盖超过200万人。
可以说这是把大病保险与个账健康险做了结合，利在适度尊重个人选择意愿的方式下，采用政府半强制力量完成保险筹资。事实上，由于个账资金是员工工资税前扣缴形成，事实上享受了税收优惠，这样模式的健康险业务，其实也实现了稅优。
此外，珠海、佛山也相继推出的个账健康险，与深圳类似，但由短信通知、默认扣除、自愿可关，变为短信通知、自愿确认后才扣，尽管降低了部分筹资效率，但进一步体现了个人自愿属性。
个账健康险对多层次医保体系的价值
长期看医保个账势在取消，确保医保基金的全共济性，但需要考虑群众的既得利益以及历史账户，以使政策平稳过渡，办法提出的其实是构建另一个统筹共济池：包括门诊统筹、家人共用。
一是通过增加门诊保障，缓解国内住院率畸高现象，试图降低总体医疗费用水平。
二是通过家人间共用报销，实现家庭共济。另外还提出为家人缴纳居民医保保费，实际可以看作是个账健康险医保版，把个账资金通过加入保险放大杠杆属性。
但是更积极的做法，个账商业健康险未被提及，只明确“个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。”提供社保外医药费用保障的个账健康险会否被限制？未见明确。
事实上，从提高医保个账资金共济属性，促进个账取消平稳过渡角度，个账商业健康险有非常好的优势：
1、个账资金属于个人，在取消企业划款后个人属性更强，需要给群众足够高的个人财产尊重。允许定向购买指定个账商业健康险，既尊重了个人选择性，又确保资金不再单一无共济，最大发挥资金在人群中的保障价值。
2、医保为地级统筹，统筹层次尚低，尚无法做到全国共济，而商保公司风险池全国一盘，尽管在总量上目前无法与医保总量相比，但从机制和管理模式上，更易于实现全国统筹，特别是大病保障需要更高的统筹层次，个账商业健康险应可以发挥价值。
3、个账健康险由商业公司运作，竞争市场充分，保司作为社会化管理主体可以分担医保管理压力，也利于产品模式和管理效率的创新提升，更好的满足群众个性化需求，缓解政策过渡压力。
4、医疗保障体系的目的在于降低群众疾病经济负担，通过支付工具提升医疗体系效率，促进人群健康。商保定位为国内多层次医保体系的一环，是国内单一医保支付为主的补充，通过在机制、管理、产品定位上与医保的差异，包括对社保外医药资源的筛选和保障，事实上也是分担医保压力，让愿意付费到社保目录外的人群到体系外医疗消费，而不是在医保体系内与其他百姓共用“争抢”卫生资源。另外，个账健康险较稅优健康险，也是更易操作的健康险税收优惠模式。
鼓励全国性保险公司开展全国统筹共济、定位社保内外大病保障的个账健康险，提升个账资金对大病重病问题的抗风险能力，可能对国内多层次医保体系的完善更有价值。
普惠医疗险的机会与挑战：筹资效率、共济能力、盈利模式
2018年全国卫生总费用5.8万亿，社保支付2.09万亿，个人自费支出达1.7万亿（占30%）。WHO有研究表明，国家卫生总费用中个人支出在15-20%，才能避免因病致贫因病返贫。国内不同医保（城镇职工、城镇居民、新农合）存在差异，部分农村人口的医疗自费比重甚至超过50%。国家倡导鼓励完善多层次医疗保障体系，商业健康险作为社保补充，应以缓解群众医疗支付压力为己任，发挥商业力量的社会价值。
尽管商业健康险近年是保险行业内增速最快的险种，但2018年商业健康险全行业保费5500亿，总赔款却仅1700亿，且其中70%以上为重疾产品，并不是对医疗费用直接补偿的医疗保险，对患者医疗费用损失补偿实际发挥的价值还非常有限，特别是大病患者自费压力仍然很高，也是近年众筹互助等发展迅猛的原因之一。
医疗险的本质是医药健康行为的支付方，不单纯是分担疾病发生的不确定风险，更是介于医疗服务供方、医疗服务需方（患者或未来患者）之间的第三方，支付属性是其核心价值，而支付的前提是筹资的足够体量，国内商业医疗险基本还处在销售筹资阶段，特别是个人医疗险，虽近年增长迅猛，但总盘子中大部分花在销售成本上，也就是筹资效率问题。
纵观海外商业健康险，无一不与各国医保体系相关，商业健康险最发达的美国，也是受相关法令影响，以企业团险为主。
在国内百姓保障意识尚在发展中、低水平广覆盖的社保为主的背景下，商保如何降低筹资成本，尽快进入支付体系，普惠推开，在中国特有的医保个账框架及其改革方向下，在各政策保险的空间下，探索中国式商业医疗险，介入和推动国内医疗医药体系？
1、大病保险与个账健康险结合？
大病保险是国内医保模式的特有创造，保障上是统筹基金提高保障待遇，但运作管理上交保司经办，地市统筹，且仍是社保内保障，并没有发挥商业全国统筹能力优势、社保外分担能力，在用户大病保障水平和管理水平上都不够。
包括深圳、珠海、佛山尝试的城市保险，实际是把两者结合，政策鼓励、半强制性、统一定价、包括患病全人群、定位大病保障，而个账支付，一是提高群众参与意愿普及医疗保障教育，二是降低医保统筹资金压力，三是杆杆化盘活个账资金，四是促进整个多层次医保体系完善。
医疗费用逐年上涨，大病保险的封顶需要逐年提高，以社保统筹采购存在压力。建议大病保险经营公司加大大病保险宣传并提供查询，在该场景下，由政府背书半强制性提倡个账资金自愿购买大病保险升级保障（比如社保外责任）也许会是一个办法。
也即在现有大病保险基础上，社保统筹支付保费一部分（保社保内），个人自愿用个账支付保费一部分（保社保外），借助个账资金优势，激发个人配额付保费的意愿，从而既合理消化个账沉淀，又扩大大病保障资金池，提高社会共济抗风险能力。
国内特有的医保个账沉淀盘活，半强制性改变个账资金直接消费，激活和普世教育个人保障意识，其实也是国内医疗保障教育最好的机会之一，在实现用户尊重同时最大化的实现资金共济，提高全社会大病重病抗风险水平。
2、“城市保险”为何不打破城市？
在近些年各地个账健康险开展实践中，最大的问题是销售推广，而政策性保险最大的优势应该是政策优势降低销售成本，城市保险通过更积极开放的政府政策、更低额的定价、更广泛的政府宣传、保司业务员体系外的基层地推力量推动，各地陆续开花。
大都在政府相关部门背书推动下，与传统保险销售模式不同，借助当地各种基层力量推动，以及部分地区支持个账支付，筹资效率明显高于常规医疗险。
各地产品形态接近，虽是社保补充，但与大病保险结合有限。采用城市定制是基于国内医保地市统筹的管理现状，但也因此未发挥商保全国统筹、共济性高的优势。
此类介于社保与商保之间的“城市保险”，或者说社保补充保险，如果不是单一城市产品形态，而是在个人自愿用个账资金加入的基础上，全国统一产品全盘共济，则可发挥商保优势，真正提高大病抗风险能力。
3、个账健康险是不是就是税优的健康险？
医保个账资金本身就是税前列支，把税优额度体现到个账资金中，打通稅优健康险与个账健康险，产品形态上，设计包括体检、筛查等医疗预防项目，对于个账健康险结余部分参照稅优健康险万能账户模式，鼓励用户健康生活，长期积累。
4、普惠与盈利的平衡需要模式的转变
筹资模式上，普惠式保险主要是借助政府政策机会及相关资源，做大盘子，但保障教育和需求激发本身还需要继续探索更广泛、更持续、更自然的场景，才能不仅筹资人数扩量，并后续持续经营。国内医保相关刚需场景主要包括医保的缴、查、用，比如新政下个账更多医院、药店为本人或他人的支付场景，可能都会是激发用户保险教育、展示的机会？
支付模式上，医疗险不单纯是大数法则下的概率分摊，还是医疗服务支付方，普惠保险在低价聚集保单时，更重要的是聚集支付。当有足够大的支付池，才能发挥支付价值，比如可以包含已患病人群的支付压力分担，而如果盘子不够大，共济性不够，抗风险能力有限，患病人群就不适合纳入。寿险赚死差费差利差，精算是核心，比预期少赔不赔才赚，管理的是个人不可控的风险不确定性；而医疗险的逻辑里，与医药健康产业的链接和支付是核心，通过筹资聚合支付需求的体量，以量获利，支付管理是核心，支付体量越大，管理话语权越大，管理的是个人医疗健康行为、影响的是医疗健康产业。
普惠式医疗保险借助各类渠道、政策机会，做大盘子，盈利模式上不再只是传统保险的三差，更应该提高支付管理能力，提高支付效率，获得利润。
医保个人账户是国内特有的医保模式，巨额沉淀需要消化。医保个账资金划扣计入方式的改变，是“统账结合”医保模式改革的重要一步，提高医保资金的共济属性，完善包括商保在内的多层次医疗保障体系，还需继续探索。
国家医保局9.6截止征求意见，如果你是医保个人账户持有者，你支不支持用个账里的钱自愿选择一份社保外保障的商业健康险？
(本文作者介绍：分子实验室是保险创业、创新专业咨询服务机构，致力于研究互联网保险、保险科技和保险行业前沿问题。)
责任编辑：潘翘楚
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