周文杰：商业健康保险在医疗保障体系中的发展方向

　　文/新浪财经意见领袖专栏作家 周文杰

3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）。《意见》全面部署医疗保障制度改革工作，研究提出“1+4+2”的总体改革框架。其中，“1”是到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

　　对保险业来说，《意见》明确了商业健康保险在国家医疗保障制度中的定位，指明了商业健康保险在医疗保障体系中的发展方向。

　　一、商业健康保险在国家医疗保障制度中的定位

　　《意见》第三条，明确提出医疗保障制度改革发展目标，到2030年，再用十年的时间，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。内容非常明确，基本医疗保险是主体，医疗救助是托底，商业健康保险属于共同发展的医疗保障制度体系的一个重要组成部分。商业健康保险的发展，不能脱离这个制度定位基础。

　　二、商业健康保险在医疗保障体系中的发展方向

　　（一）与其他医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

　　《意见》第八条，促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。

　　1、各类医疗保障之间，要互补衔接。以基本医疗保险、大病保险、医疗救助这三重保障为基础，商业健康保险可以设计与之相衔接配合的保险产品，特别是提高重特大疾病的保障程度，尽量减少个人自付部分，提高保障水平。同时，针对人们的多元化高端医疗需求，开发保险产品，增加产品的种类。可以说，基本医疗保险与商业健康保险的衔接，是商业健康保险最重要的发展方向。

　　基本医疗保障给商业健康保险的发展空间越来越大。一方面，快速上涨的医疗保障支出给医保基金收入增长带来了较大压力。根据统计数字，2018年，城镇职工医疗保险基金收入增长10%，而支出增长13%，同期城镇居民医疗保险基金收入增长39%，而支出增长44%。另一方面，现有医疗保障体系还将面临医疗保健价格上涨的压力，2015年至2018年，在CPI统计中，医疗保健的价格上涨水平均要快于社会整体物价上涨水平（部分体现于医疗保险基金支出增加中）。另外，目前的医保体系，只能满足基本的医疗保障需求，并不能很好地解决人民群众对于获得更好医疗服务的消费升级的需求。差异化的高端医疗保障，需要发展商业健康保险来满足。

　　通过与医保的衔接合作，保险公司可以打通与医院等医疗服务机构的连接合作，实现医疗费用的识别与控制。我国目前的健康保险产品以储蓄型产品为主，保障水平不高，将来必然向保障型控费型健康保险产品倾斜。

　　2、提高健康保险产品的设计开发能力，运用医疗大数据、人工智能、信息系统、精算等技术手段，结合医保规定，开发重特大疾病和慢病单病种保险产品。提升销售和理赔的规范和效率。融健康文化、健康管理和健康保险三位一体，提高健康保障服务水平。

　　3、税收优惠政策是政府鼓励医疗保险发展的重要手段。我们目前社保的五险一金中，包含了医疗保险的保费支出，但这部分主要进入了公立的医疗保障基金。2015年，原中国保监会印发《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》的通知，但是由于税收优惠幅度太小（每人每年仅最高2400元抵扣额度）、退税手续繁杂和条款规定不灵活（强制承保而没有强制投保），对购买需求的刺激有限，保险公司产品开发与推动积极性不高，没有形成业务规模。期待更细更有效的税优政策出台落地。

　　4、探索罕见病用药保障机制。罕见疾病又称“孤儿病”，根据世界卫生组织（WHO）的定义，罕见病为患病人数占总人口的0.65‰~1‰的疾病。世界各国根据自己国家的具体情况，对罕见病的认定标准存在一定的差异。例如，美国将罕见病定义为每年患病人数少于20万人（或发病人口比例小于1/1500）的疾病；日本规定，罕见病为患病人数少于5万（或发病人口比例为1/2500）的疾病，中国台湾则以万分之一以下的发病率作为罕见病的标准。2018年5月，国家5部门联合发布了《第一批罕见病》目录，共涉及121种罕见疾病。常见的疾病包括白化病，肢端肥大症，特发性肺动脉高压病，苯酮尿症，线粒体病等。

　　保险公司可以与政府相关部门、医院、药企合作，共同开发罕见病特效药保险产品。针对各地区罕见病用药保障机制，在基本医疗保险基础上，开发患者个人自付部分的保险费用补偿保险和补贴型保险。另外，罕见病以家族遗传为主，可以开发针对病人亲属的相关疾病保险产品。

　　（二）完善重大疫情医疗救治费用保障机制，通过巨灾保险融入国家公共卫生多层次应急管理体系。

　　《意见》全面贯彻落实习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上的重要讲话精神，就完善重大疫情医疗救治费用保障机制专门提出制度性安排。“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”在国家《健康中国2030”规划纲要》和党的十九届四中全会《关于坚持和完善中国特色社会主义制度 推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》中都多次强调。

　　在完善重大疫情防控体制机制，健全国家公共卫生应急管理体系中，商业保险可以发挥风险管理、费用补偿和社会治理的功能，贯穿突发重大疫情灾害的防灾、减灾、救灾全过程，成为多层次应急管理体系的一部分。

　　探索建立针对国家公共卫生重大突发事件的巨灾保险制度，是健全国家公共卫生应急管理体系的必然选择。从商业健康保险角度，可以针对重大疫情的发生，创新开发个人相关保险产品，包括针对疾病发生时的费用补偿型、补贴型、给付型产品等，以及针对疫情可能对患者未来生活的负面影响，探索建立长期保障和服务机制，包括被感染人群未来可能发生的医疗费用支出保险、长期护理保险、失能收入损失保险产品等，进行全面的风险评估和保障规划。

　　（三）持续推进医保治理创新，全面开展医疗保险代办业务。

　　推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构合作，完善激励约束机制。更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

　　商业保险机构积极参与医疗保障经办法人治理，与医保部门和社会力量共同探索共治共享的医保治理格局。

　　保险新“国十条”提出，政府通过向商业保险公司购买服务等方式，在公共服务领域充分运用市场化机制，积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类养老、医疗保险经办服务。2014年11月17日，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，明确规定，稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。基本医疗保险转交商业保险公司经办的主要目的是通过这种方式降低运营成本，提高服务效率。目前已经在安徽、江苏、青海、福建等地区试点落地。商业保险公司通过经办基本医疗保险和大病保险，可以开发病前、病中、病后的综合性健康保障管理服务和其他商业健康保险产品。

　　三、商业健康保险发展进入快车道

　　2019年11月12日，银保监会正式发布新修订的《健康保险管理办法》，鼓励进一步大力发展健康险。12月30日，银保监会等13部门发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，完善健康保险产品和服务是重点之一，明确发展目标为力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元。加上此次《意见》的发布，可以预见，商业健康保险在政策红利下，将驶入高速发展的快车道。

　　从保险公司角度，充分利用政策红利，积极与医保对接，把服务链条从确诊后赔付延伸到确诊前的健康管理、确诊后的治疗和治疗后的护理关怀等，提升服务能力和成本控制能力，这将会成为商业健康保险的核心竞争力。

　　(本文作者介绍：知名风险管理与保险专家)