21世纪经济报道：困难企业的医保市场化

　　本报记者 陈楫宝

　　九江报道

　　53岁的癌症患者罗时艳躺在九江学院附属医院病床上，头发因为化疗而大量脱落，右手打着点滴。她轻扬起左手，示意走进病房的本报记者就坐，说话的声音很微弱：“今年4月 份住进来的，第一次手术加上四次化疗，至今花费了1.1万余元，公家报销了大部分，否则，我哪敢住院。”

　　罗是江西省塑料制品厂退休工人。从1997年起，该厂像其所属的九江市轻化工系统的绝大多数企业一样停产，靠出租厂房维持交纳离退休人员养老金。由于企业无钱续医保，包括所有退休人员、在册职工，其医疗保险被全部停止，成为被城镇社会医疗保障“遗弃”阶层。

　　2004年7月，一纸大胆的试点公文，使他们再获基本医疗保障。是月，九江市劳动和社会保障局出台了《九江市困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》，首次完全通过市场的力量，筑起一道专为弱势群体的医保屏障。在当前国务院发展研究中心发布“中国卫生体制改革基本不成功”的论调声中，九江医保模式可算是一丝亮光。

　　值得注意的是，在这堵屏障里，政府财政的力量完全缺失。

　　“当时，我们是顶着巨大的风险开始此项试点，一旦失败可能会拖垮整个医保基金啊。”2005年8月2日，九江市劳动和社会保障局副局长高忠厚回想起当初作出此项决定时，隐忧依然。因为针对破产的、停产的、改制的城镇困难企业大量“弱势群体”而言，在没有争取到一分钱政府财政资金支持下，通过市场手段开辟医保，在全国尚无先例。

　　目前，九江市已有33家困难企业1.2656万人参加了医保，每人每月28.85元的参保费用，企业和个人共同分担，可获得最高个人住院17.5万元支付基本和大病医疗费用。

　　高承认，如果长时间获不到财政资金的支持，这道屏障不排除崩塌的可能，“目前九江是摸着石头过河”。

　　这并非危言耸听。

　　困难企业的医保难题

　　国有九江市京江食品包装厂副厂长邱忠义，已经开始为下一年度的医保费用发愁，四处奔波叫卖其仅有的资产——70亩厂房土地。

　　该厂前身是建于1894年的百年企业九江火柴厂。在位于九江风景之一的浔阳楼对面，夕阳中，该企业一片破败。九江火柴厂于1996年11月26日正式破产，1997年1月被重组为京江食品包装厂，但是好景不长，因无资金启动，开工4个月后，又停止了生产，随之而停止的还有545名在职职工和248名离退休人员的医保。

　　失去医疗保障的职工就像长江激浪中的一片浮萍，随时有被疾病吞没的可能。2002年6月，该厂64岁退休职工付又旺因无钱住院治疗，为了减轻同为该厂下岗职工的子女负担，于6月10日凌晨，瞒着子女，在九江航运码头，自缚手脚，投江自杀。

　　讲述此事时，邱忠义依然不胜感慨。1995年1月，国务院开展的全国性医保试点选择了两个城市：九江和镇江。1995年1月，依据当时政策，九江火柴厂投了医保，1997年企业重组后，当年3月就因无钱中止了医保。1998年1月，重组后的企业职工实行全员下岗，同时，将企业的厂房、仓库、临街门面房等悉数出租，除支付13个留守人员工资外，其他收入基本维持缴纳离退休人员养老金、厂内补贴、伤残职工家属子女补贴等。

　　“这种状况维持下来，实际上是政府出台了‘三家抬’政策，否则连养老保险都没有钱缴了。”邱忠义说。所谓“三家抬”，是指1998年九江市政府针对该市特困企业职工的社会养老保险资金一块，实行三家出资，其中企业缴纳40%，政府财政支付30%，缓缴30%。

　　但是，医保这块，依然没有任何着落。直到1998年10月，九江市政府推动再就业工程，该厂有300多人进入再就业中心，享受“三险”(养老保险、失业保险和医疗保险)，但仍有461人没有获得医疗保障。

　　不过，该厂职工从未停止过对享受医保权益的呼声。从1999年到2001年三年间，该厂陆续将机械设备卖掉，获得了20万元资金积累。2000年，职工要办理医保，但由于欠费太多，没法参加社会保障局所属医保，于是选择商业保险。企业替离退休职工办理了两份商业保险“人寿和医疗”，需要每月缴纳270元，几乎是现在所缴纳费用的10倍，当时企业缴纳220元，个人掏50元，由于数额大，交了三个月就执行不下去了，只好退保。

　　直到2004年7月，九江市医保新政出台，他们成为第一批企业整体参保。缴费包括基本医疗每人每月23.85元，大病医疗5元，共28.85元。邱忠义称，他们企业承担了18.85元，个人则为10元。

　　九江市社会保险局医疗科科长李迈先对本报记者说，参保基本医疗和大病医疗保险后，参保人住院可最高获得2.5万元基本医疗支付和15万元大病医疗支付。

　　像邱忠义所在企业的人员全市有约5万人。自1995年起，九江市有13.7万名企业职工参加了医疗保险。1998年后因企业转轨、改制等多种因素影响，一些企业开始欠缴医疗保险费，九江市对连续欠缴几个月以上保险费的企业暂停医疗保险。因此，从1998年至今，九江市约有5万名困难企业职工无法享受医保。

　　《困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》制定了困难企业的界定标准，凡经有关部门审查界定为困难企业的，其在职职工和退休人员均可以单位为整体纳入参保对象。

　　缴费标准以上年度全市在岗职工平均工资为基数，按3%的比例缴纳保险费用，而正常的医疗保险费用比例为10%，下降了7个百分点。

　　何为困难企业？其界定标准是什么？高忠厚副局长解释为，按照属地化管理，凡在九江市辖区内的中央、省、市、县属困难企业均属参保对象。其界定按赣劳社医(2002)6号文件规定，即凡在一年度内连续四个月或累计六个月不能发放在职职工最低工资标准的企业为困难企业。

　　困难企业参加医疗保障须由企业提出申请，为整体参保，其统筹对象为该企业全部在职职工和退休人员，参保人数应在50人以上，不足50人的以系统为单位参保。

　　根据本报记者获得的该项参保暂行办法规定，困难企业缴纳基本医疗保险费标准为上年度全市在岗职工平均工资为基数，在职职工与退休人员均按3%的比例缴纳。所缴纳费用全部划入统筹基金，不设立个人账户。其中，大病统筹保险费按每人每年60元标准缴纳，其中参保人员个人缴纳36元，参保单位24元。基本医疗保险费用由参保单位和个人共同缴纳，原则上参保单位缴纳2%，个人缴纳1%，特殊情况，须经过职工代表大会研究确定各自缴纳比例，但参保单位最低不得低于1%。

　　这些政策制订，完全采取市场化之路，财政支持为零。邱忠义表示，“国家不掏一分钱，完全依靠企业、个人，参保的都是困难企业，这将难以为继。”他透露，去年之所以积极成为第一批参保的困难企业，“我们当初只想维持一年，希望政府出台政策，给予补贴，减轻企业和职工负担”。

　　政府财政补贴基本无望。邱忠义已经开始担忧下一年的参保费用，于是四处叫卖地皮——70亩土地，其中有40亩为家属住房，投资商均是乘兴而来，扫兴而去。40亩家属住房的搬迁将是项浩大的工程，看来，这项买卖很难有好的结局。

　　实际上，不仅仅困难企业发愁下一年的参保资金哪儿来，定点医疗机构和医保基金，也均面临着巨大压力。

　　定点医院的困惑

　　“今年前6个月，我们已经超支40万元。”九江学院附属医院医保办主任唐国飞对本报记者表示。

　　困难企业医保被一些大医院视为烫手山芋。据知情人士对本报记者透露，当初医保管理机构选择定点医院时，曾经考察了多家具有一定规模的医院。根据规定，能否成为定点医院须至少有3000参保人员选择，达到规定规模，才具备抗风险能力。但是，并不是所有医院都很踊跃，最有竞争力的一家大型医院——九江市第一人民医院就拒绝参加，最后参保人员选择了九江学院附属医院。

　　九江学院附属医院也因此成为九江市困难企业惟一的定点医保医院。该医院系由九江市第二人民医院和九江学院附属医院合并建成的，分成东西两院。为九江市惟一一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的大型综合性教学医院，开放病床数700张，开设临床医技科室(中心)39个。

　　据业内人士分析，现在很多医院都表现出趋利性，选择哪类保险定点，基本上根据是否有利润来衡量。比如，行政事业单位的医保是香饽饽，这块医保由过去的公费医疗改制过来，费用收缴没有问题，并且是所有医保类型中利润最丰厚的，因此多家医院都在争抢。而企业医保，尤其是困难企业低保，由于缴费基数低，则为许多医院躲避。

　　九江学院附属医院硬着头皮接下来。该医院副院长江雷表示，医院是国有资产，还得体现公益性质，不能完全为利益所左右，自从接管了该批困难企业参保对象后，医院职工奖金大幅度下滑。

　　这多少有些无奈。非困难企业低保的那部分医保，整个九江市至少有80%以上由该市第一人民医院所垄断。根据规定，患者可以自由选择定点医院，这些参保人员都选择了第一人民医院。而江雷所在的九江学院附属医院，由于重组，新添了大量设备，不接下1.2万低保职工，会降低医疗资源使用率。

　　九江医保基金管理部门所给予的政策是“总额控制，定额包干”，即根据一定数量，一年的总额费用是一定的，一年下来，如有节余，则为医院利润，如果亏空，则算医院成本，不给予任何补助。

　　此举，九江市劳动和社会保障局医保科黄虹解释为，控制医疗费用，盘活医疗资源，迫使医院加强管理，是为了从成本上把医疗费用降下来。黄还透露，之所以选择九江学院附属医学院，是因为该医院费用基数比较低。

　　根据本报记者获得的九江政府部门核查的数据，2003年-2004年间，该医院年人均费用约2800元，全市平均费用约3800元，最高的某医院甚至达到7000元，其中九江第一人民医院为4800元，自然，该医院不敢接盘有其苦衷。

　　唐国飞则称，接下这块医保后，定点医院“负担重，风险大”。唐分析了三个方面因素：一是最近江西省物价部门下发了新医疗价格手册，大型医疗器械检查费用下降，比如CT检查由过去的每人次300元降至225元，与此同时，挂号、手术费用上涨，对于低保患者而言，后者的使用频率比前者大，因此变相增加了成本；二是新技术出现，比如起搏器、心脏搭桥，支架治疗，关节置换等，均增加了成本，这些当初没有计算进去；三是国家已经将医保目录扩大，目前国家基本医疗保险目录将报销药品品种从1300种左右调到2100种左右，数量品种的增加，无疑增加了医疗成本。

　　成本的增加，将可能导致医疗质量适当下降。比如，一些该用的药没用，该检查和治疗的，可能就没有检查、治疗。这是道德之外的利益成本所致。虽然唐国飞和江雷均对记者表示，九江学院附属医院依然按照道德取向尽量不降低医疗标准，但他们也承认，如果管理不好，完全可以出现上述情况。

　　作为该院医保办主任的唐国飞，则经常面临着与病人家属交涉，“患者要求什么药都开，有些是医保目录之外的，需要个人支付的药品”。

　　没有谁愿意当冤大头。唐国飞认为，接下这块医保后，“第一年肯定亏损，希望政府能站出来，给予适当补贴”。

　　完全市场化难以为继？

　　完全按照市场化来推行困难企业低医保，有人形容，如此模式是一些官员端着乌纱帽在试点。

　　该项试点没有获得任何政府财政的支持，这从该项试点文件下发单位可知晓。该项《九江市困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》是由九江劳动和社会保障局下发，而不是九江市政府。

　　高忠厚副局长说，如果是市政府出台，那市财政肯定要掏钱。由于全省甚至全国没有先例，财政表示没有钱，自己想办法，于是，“只要不是中饱私囊，只要是为弱势群体，我们就大胆试点了”。

　　高最担心的就是困难企业低保一旦入不敷出，会压垮整个医保基金。这并非杞人忧天。

　　据称，去年正式参保后第二天，即发现有2个换肾患者，一个癌症患者。其中九江市赤湖商店退休人员朱金芳参保第二天就住进了医院，“那时我们感觉到了巨大压力”，高回忆。

　　至今，参保人员中已经出现4个换肾，国家制订的九种慢性病中如糖尿病、肺结核、癌症等发现130多人，其中癌症患者50多个，给刚刚起步的困难企业医保基金很大冲击。

　　具体负责该项试点的李迈先，在九江市被列为全国两家医保试点城市时候起，就全程参与。李忧虑地表示，目前困难企业参保人员构成中，已经出现结构性失调。

　　比如，参保人员中，退休人员大于在职的，其中退休人员占54%，在职为46%，退休人员由于年龄问题，生病的就多，这样直接导致费用成本大幅度增加。

　　之所以出现这些情况，在于国有企业在20世纪90年代中后期出现大量破产、停产，没有解决好医保问题。去年开始试点后，这部分人员踊跃参加，年轻职工相对积极性差。

　　李认为根据测算，退休人员构成如果控制在1／3则比较合理。李同时承认，困难医保基金上半年已经出现超支，存在继续恶化下去的危险。目前惟一所能做的，就是压缩定点医院支出，从管理上控制成本。

　　江西省政府已经从九江市试点中获得经验，在数次制订相关政策中，邀请了高忠厚参与。今年6月20日颁发的《关于做好省属国有困难企业职工和退休人员医疗保险工作的通知》系江西省政府下文，由江西省劳动和社会保障厅江西省财政厅两家单位联合实施。

　　显然，在九江市试点基础上，江西省政府吸取了有益经验，规避了一些风险。该项措施将在年底在全省推行。

　　其规避风险最根本性措施就是解决了财政直接参与问题。根据记者获得的江西省该份文件，经省劳动保障厅、财政厅和省国资委等部门界定为无力缴费的省属国有困难企业，按属地原则参加费率为3%的住院医疗保险，所需要资金的50%部分，由省财政帮助解决，其余50%由主管部门、单位及个人共同多渠道筹集。

　　据悉，江西省政府着力解决了破产、改制企业和职工、退休人员医保问题，过去，在一些破产和改制企业中，退休人员的医疗保险权益受到侵害。为此，省政府不但明确“困难企业含无能力为退休人员和接近退休年龄人员缴费参保的破产、改制企业”，而且专门就破产、改制企业和职工、退休人员参加医疗保险提出了要求，如破产、改制企业中距退休年龄不足5年的职工，应先按其到达法定退休年龄时的月数计算缴纳医疗保险费，再按关闭、破产企业退休人员参加医疗保险的规定一次性缴费参保；破产、改制企业中其他职工实现再就业后应按统筹地区的规定参加医疗保险；已破产、改制企业未参加医疗保险的退休人员(含距退休年龄不足5年的)，可由破产、改制企业原主管部门筹资参加统筹账户或住院医疗保险等。

　　另外，高忠厚还对记者透露，九江市按照完全市场化模式对城镇灵活就业人员也进行了投保。该群体指在劳动年龄内，非全日制、临时工、季节性、弹性工作等灵活形式实现就业的国有企业下岗失业人员，机关事业单位离岗人员，个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇从业人员。

　　灵活就业人员参保后，实行六个月医疗等待期，从其参保七个月起享受医疗待遇。按6%比例缴纳医保费用的，享受正常医疗保险待遇，由统筹基金支付住院和九种慢性病门诊医疗费用；按3%比例缴纳医保费的，享受《困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》规定的医疗待遇。预计，九江市城区就有十多万名灵活就业人员。

　　对于九江市完全市场化之路，高忠厚认为还会走下去。不过，李迈先则表示，他们会不断游说财政支持，省政府提供的思路具有全局性，让财政的力量参与进来，“政府财政如能给予补贴3%，九江模式就可以健康运作下去”。

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