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本报记者 陈楫宝
九江报道
“九江医保改革每一步都是全国发展进程的缩影，每一步都充满着艰辛。”说这话时，张立溪刚刚与省会专家会诊完一宗医疗事故，略显疲惫。
张是九江市医学会办公室主任，专门负责组织医疗事故鉴定。此前，他曾担任九江市医疗保险制度改革领导小组办公室副主任，全程参与了全国医保改革“两江”试点，直至1999年10月份回到市卫生局。
张回忆说，九江市经历了全国试点1995-1998、自我调整1999-2000、与《决定》接轨2001年至今三个历史阶段。医保改革推动的是“三改并举”，即与医疗保险改革相配合的，还有医疗卫生体制和药品流通体制改革。当时，在国民收入和财政收入增长相对平稳的前提下，医疗费用开支的猛增让任何一个健康的国家经济体系都感到无法承担。因此，控制医疗费用的增长是当时改革的锋芒所向。
这项改革从江西九江和江苏镇江开始，一个代表不发达地区，一个代表经济发达地区，史称“两江”模式，启动时间是1995年1月。
试点三年亏空7000万
“从1995年试点改革，数年间九江市医保基金年年超支实际亏空了7000多万元，至今尚有3500多万元债务需要支付。”
九江市医疗保险制度改革领导小组办公室专职干部黄虹坦白地对本报记者说。
毕业于上海医科大学卫生管理专业的黄从1995年1月九江市正式成为全国医保改革“两江试点”时起，就在九江市医疗保险制度改革领导小组办公室工作至今，是目前九江市从事医保改革时间最长的政府官员，亲自参与了九江医保改革的每一阶段。
据了解，1994年6月，国务院要在全国试点医保改革，当年11月国务院正式确定江西九江和江苏镇江为两个试点城市，所有试点方案由国务院制订，地方不得任意修改，试点时期直接由国务院领导。
当时改革的目标是适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。
当时，九江市抽调了卫生局、劳动局、财政局和体改委四个单位组建九江市医疗保险制度改革领导小组办公室，办公室设在体改委。
试点期间，出现了很多问题。时任该办公室副主任的张立溪回忆说，问题主要集中在四个方面：一是病人过度消费，那时没有所谓医保目录控制，患者多数要开高档药品，大幅增加了医疗成本，使资金支出大涨；二是医院管理存在诸多问题，比如开大处方，药品品种、数量大幅度增加，同时进行多项检查，由于没有实行总额包干，这些措施增加医院收入，增大了医保基金支付；三是出现一人参保，全家享用情况；四是离退休干部职工费用很难控制。因此，在试点期间，医保资金大幅超支。
一些地方政府在推行医保的过程中，为了转移社会矛盾，让一部分企业职工在不缴费或降低缴费标准的情况下，享受了医保待遇。黄虹指出，当时九江市试点有一些企业实行挂名参保，没有实际缴纳，收不上钱，再加上医院超支，这样直接导致基金亏空。
“这种现象的存在实际上破坏了医保体制存在的基础，一旦有人知道有人没交钱却享受和我一样的待遇，那医保制度的信誉就失去了，医疗保险制度存在的合理性就会受到质疑。”中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究所主任关志强对此曾强烈抨击。
试点三年亏空7000多万元。当时，九江市政府并不愿意承担这些亏空，要求向卫生部和劳动保障部申请补贴，但分文未得。当时，政府发话说，要么破产，要么向上级要。后来，为了挽回负面影响，稳定大局，市政府开会研究，承认这笔欠款，可以挂起来，从以后基金运营节余中支付。如此，直到2004年底，医保基金主要通过2001年大胆推行的一项新政，陆续出现节余，支付了1500万元欠款，同时清算掉医院约40%的水分后，还欠3500多万元。
尽管如此，国家从全局分析认为，还是按照“两江模式”，确认“个人的医疗消费先从个人账户中扣除，在个人账户用完之后，再由统筹基金支付医保部门给医院的结算方式的事后付费”方向是正确的。
于是，1996年，在“两江”试点取得初步经验后，国家将试点范围扩大到40多个城市，进一步探索统账结合的具体方式和运行机制。
2001年没有善终的改革
2001年九江市一项改革，使之前一直处于亏损医保基金首次出现大幅度盈余，从而奠定了以后平衡推进改革的基础，即改革的路子转向对供方的控制。一些地方的医疗保险机构开始搞总额预算，对该地区过去一段时间内住院病人实际发生的费用进行核算，然后按人均定额分配给定点医院，结余归医院，超出由医院自付。
直接参与2001年改革的国家科技部“413”医保课题组组长熊茂友称，在前两个阶段6年中，九江市医疗保险的费用结算方式经历按项目结算、动态均值结算等多次调整，但医保费用一直未得到有效地控制，医保基金严重超支。
尤其2001年，九江市医改将要与国务院199844号文件(《中共中央国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》)全面接轨时，首先面临的是医保筹资由双基数变为单基数，即原来由在职职工和退休人员均缴费的“双基数”变为退休人员不缴费的“单基数”，而且缴费比例下调，职工人均可用医保基金明显减少这一严峻局面。如果医保管理方式不进行改革，没有一个合理、有效的费用控制机制，九江医改将无法进行下去。
为此，九江市组织了一个考察组，在赴镇江等全国医保工作搞得较好的城市考察后，召开了多次座谈会，根据九江多年医改实践经验，对所考察的多种医保管理模式进行认真比较分析后，最后一致同意选用“总额控制，定额包干，定点医院”的医保管理模式。同时，由于相类似，科技部国家软科学“‘413’医保模式可行性研究”课题组也就将九江市列为本课题的合作单位之一。
“总额控制、定额包干、定点医院”模式，实际上就是医院“点菜”医院“埋单”，即将参保人的医保费用和医保责任按人头包干给医院，费用超支不补，节余归医院，同时允许参保人如对医疗服务质量不满意可以定期一般每年一次自由重新选择其它医院定点参保人看病时少量交费。这就从根本改变了医院现有运作机制：变医院自己“点菜”让别人“埋单”为医院自己“点菜”由自己“埋单”。
据九江市劳保局提供的数据显示，医保基金首次出现结余。2001年首次实现了医保基金个人账户、社会统筹双结余，尤其是多年来一直严重超支的离休人员医疗费用也实现了收支基本持平。
同时，医疗成本大幅度下降。2001年实际发生的医保费用与2000年未采用该模式同比在职工看病个人负担基本相同的情况下职工人均个人账户和社会统筹费用支出分别下降了48.05%和52.96%。
个人账户和社会统筹费用所以大幅度下降主要是“总额控制，定额包干，定点医院”模式充分调动了各定点医疗机构主动参与管理的积极性有效地遏制了医院的滥开药、滥检查和人证不符现象因而门诊和住院率以及门诊和住院人均费用明显下降。
但是，这项改革执行不到1年，就匆忙夭折。由于实行定点医疗机构只定一家，且一年一换，参保人员90%以上均选择了大型医院，比如九江市第一人民医院就占有了80%，其它一些小医院，则处于无米下锅的窘境。于是，这些没有获益的医院联名向市政府告状，并通过两名政协委员、一名人大代表联名上书，市卫生局同时依据该模式与国家政策44号文件相悖：“除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构”规定，以方便参保人员就诊为由向市政府提出医疗保险实行定点放开管理的要求。
2001年8月，经市医改领导小组决定，2002年实行定点放开管理，2001年“总额控制、定额包干、定点医院”模式的运行也就至此终止，被修改为定点医院可以选择8家。此模式弊病在于，总量如何控制、定点定额怎么算成了问题。2002年医保基金支出比2001年回升了19%。
不过，张立溪认为，目前，全国各地实行的结算体制共有六七种之多，但没有一种是尽善尽美的，任何一种都有问题存在。比如按平均人次费用支付，会造成患者多次看病，多次住院；按人头支付费用，定一家医院，把费用拨付给医院，这样做对总额控制有效，但不利于参保人选择医院；或者按病种费用支付，比如肝癌多少，平均测算下费用，该项支付方式的弊端在于前期工作量巨大，测算也非常难。
黄虹表示，目前九江市的改革节点就是推出该模式，今年底争取出台大概20个病种费用测算标准，医保改革将进入新的阶段。
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