转变医院机制：谁点菜谁埋单

http://finance.sina.com.cn 2005年08月10日 17:02 21世纪经济报道

　　国家科技部“413”医保课题组组长熊茂友专访

　　本报记者陈楫宝

　　北京报道

　　7月25日，原国家体改办秘书长、现国务院振兴东北办副主任、社会保障研究专家宋晓梧的一封信送到了国务院扶贫开发领导小组办公室。

　　宋在信函中建议，选择一批条件合适的现有医院，用“413”医疗保险模式的机制运行，以解决目前医院浪费严重，医疗成本过大，医院收费过高，患者看不起病的问题。

　　“413”医疗保险模式，从上世纪90年代末期就已开始探索，所谓“413”即是“四定”——定首诊定点医院、定医保费用、定医保质量、定医院定点人数规模所有参保人的医保费用连同医保责任按人头包干给首诊定点医院，费用超支不补，结余归医院　；“一自由”——参保人如对首诊定点医院的医疗服务质量不满意，可以定期一般每年一次　自由重新选择医院定点；“三方付费”——医保患者就诊，由首诊定点医院、患者本人、医保经办机构或政府三方共同支付费用，医院出大头、患者出小头、医保经办机构或政府支付特殊费用特殊费用为因自然灾害导致群体致病致伤定点医院无力承担的费用　。

　　国家科技部“413”医保课题组组长熊茂友总结近十年来的实践经验指出，目前我们医疗体制的一个弊端是“医院点菜，别人埋单”，这是医疗医药费用居高不下的重要原因。在接受本报独家采访时，熊茂友表示，“413”医保模式要解决的就是如何控制医疗费用，推行医院“点菜”医院“埋单”模式。

　　《21世纪》：长期以来，大家都在谈转变医院机制，究竟要转变什么样的机制，说法很多。课题组提出的理念是，真正要转变的是迄今为止从未改变的：医院由自己“点菜”让别人即患者和用人单位　“埋单”的医保和医疗运行机制。

　　熊茂友：由于别人“埋单”，医院和医生看重的并不一定是药品的质优价廉，而可能是药品回扣的多少，这就必然导致真正的好药不一定好卖；相同品种和质量的药，常常价格低的市场占有率更低，而价格高的因回扣空间大，市场占有率反而更高。尤其是那些成分和疗效基本未变，仅仅换个新包装和改个新名字，价格贵得离谱的所谓新、特药，由于成本低，回扣高，往往更能占领市场。

　　也正是由于是别人“埋单”，因利益驱动，通常医院会设法鼓励医生多“点菜”，点贵“菜”但不一定是好“菜”　，这就是“看病贵”的最根本原因所在。

　　要解决这个问题，只能通过公平、合理的市场竞争而不是靠行政手段　，把医院做强做大，并加速医疗服务集团和社区卫生服务组织的建设，让老百姓获得更加优质、方便、周到的医疗、保健服务；能让医院更看重药品质量，而不是药品回扣，能让制药企业把更多的精力和经费由药品营销攻关转向提高药品质量和真正新产品的研发上，从而推动我国的制药企业健康、快速发展，让老百姓吃到质优价廉的放心药。

　　《21世纪》：要形成医院“点菜”医院“埋单”机制，肯定会遭到有关方面的反对，如何保证这种模式的可操作性？

　　熊茂友：为了避免该模式对现有体制的冲击，从而平稳过渡，可大致分三步走：

　　第一步，在全国省会以上大城市，尤其是北京、上海、沈阳等全国特大城市，用“413”健康保险模式机制创办一批“413”平民医院，首先解决一大批大城市贫困人群的基本医疗保障问题。具体做法是在这些大城市选择一些医疗条件较好，但目前业务并不饱满的综合性医院作为贫困人群的定点医院。

　　由政府经办机构将医保费用根据“节流、薄利、双赢”的原则，商定一个让双方都能接受，相对合理的费用标准，再按人头将医保费用和医保责任包干给这些医院，费用超支不补，节余归医院。如果参保人不满意每年可以重新选择其他医院定点。

　　这些贫困人群的保费采用“三个一点”的办法解决：一是自己出一点；二是通过控制浪费节流一点实际是一大块　；三是政府补一点。对特困人群政府可以提高补贴标准。之所以首先选择省会以上大城市，是因为大城市的贫困人群规模大，共济能力强，同时适合贫困人群定点的医院选择余地较大，竞争效果更好。

　　第二步，通过竞争、兼并，在全国组建若干家像电信、银行业一样医院服务集团这些集团可以是公立，也可以是民营　，由这些集团再将分支机构延伸到中小城市。同样是首先让未参保的贫困人群获得基本医疗保障。具体操作方法基本与大城市相同。

　　第三步，由各医疗集团将医疗服务网点像电信和银行业一样延伸到农村各乡镇甚至自然村，让全国所有农村居民享受基本医疗保障。

　　在全国各省会以上大城市组建了若干家具有各种专科和遍布社区医疗服务网点的医疗集团后，服务人群就可以从贫困人群逐步向非贫困人群中扩展，最后覆盖所有人群。整个过程是大致是先贫后富、先大后小，先城后乡。完成这一过程大致是5～10年。

　　《21世纪》：对于微观层面的操作，课题组有什么建议？

　　熊茂友：我有四个建议：

　　一、取消个人账户，增强医保基金的共济能力。必须尽快改变许多地方一方面个人账户大量沉淀，另一方面因参保缴费标准过高，许多单位和个人参不起保的矛盾。原有的个人账户仍归个人所有，今后不再设立个人账户。

　　二、放宽药品目录限制，让定点医院有更多的选择药品的余地。在实行医院“点菜”自己“埋单”后，对基本医疗药品目录不必限制过窄过严，可由准入制改为排除制。

　　三、将医疗保险提升为健康保险。要化解国民疾病风险，提高国民身体素质，不仅要设法让参保者看得起病，看得好病，更应设法让参保者少生病，因而必须设法促使医疗机构自觉转变观念：变重治轻防为防重于治。

　　四、建立统一、高效的健康保障管理体制。目前全国的社会医疗保险是劳社和卫生城乡各管一块，很难避免工作脱节或重复，导致资源浪费，有碍工作效率，建议此项工作合二为一。

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