林振坤：中国医疗服务体系的现状与未来

菩提医疗林振坤

　　新浪财经讯 “京东方全球创新伙伴大会”于2016年11月8日举行，菩提医疗林振坤发表“中国医疗服务体系现状与展望”主题演讲，分享了中国医疗体系的现状和未来。

　　以下为演讲实录：

　　林振坤：各位好，首先非常感谢BOE能够邀请我来参加这个论坛，因为我是一个比较传统的医疗服务工作者，也就是说待会儿各位会听到我的一些论述，可能在医疗机构管理或者医疗服务体系的架构上来讲，或者从医疗经济学的角度来讲都是比较传统的，所以各位可以想象我应该是一个比较传统的医疗管理的布道者，可能这样听起来会比较舒服。也就是说，BOE愿意请我来，表示他们还愿意听听其他的声音，所以我想各位应该首先用掌声欢迎BOE踏入医疗体系里面参与竞争，对于他们的勇气，各位你们是应该给予掌声的，谢谢。

　　这个掌声的背后其实应该是有很多的苦闷，跟未来要发展的一些方向也好，一个努力的过程也好。我们每一个人，都是患者，我们都会去享受医疗的服务。不瞒各位说，十天前我才在台湾动完手术，现在我肚子上还有四个洞，四个洞上还贴着OP塞。

　　像这样一个概念里面，今天我想利用三个东西跟各位分享，我在内地工作了将近16年的时间。从2000年到现在，都是参与医疗机构的经营，所以我是中国医疗体系里面的受难者，他们说来得早的阵亡的叫先烈，还活下来的叫先驱，只有活下来了，走下去了，能持续下来的才叫成功者。可以跟各位报告一下，至少我在前面几个案例里面是当了先烈，但是目前我还继续往先驱的过程里面迈进，所以我想透过第一个阶段，用医疗服务的内涵来跟各位分析一下中国医疗体系的现状。再透过医疗机构运营管理的内涵跟各位分享一下我们如何过渡到未来。我个人所期待的，也是未来大部分民众期待的，BOE不应该单纯建立一个医疗机构、建立一个产业园区，而是应该引领，今天上午主论坛所说的，你不能只是一个领先，你要从领先者到领导者。现在我们的显示器件、智慧系统、健康服务三大事业，健康服务才刚起步，是一个架构者，但是你一定要把自己的眼光放在领先者，而且是未来体系的领导者，所以我把我个人的一些想法在第三个部分的时候再说明一下，我期待BOE应该是未来一个体系的领导者。

　　健康产业、健康服务，尤其大健康在几个“五”的计划里面已经被说烂了。可是各位看一下，在健康农业、健康制造、健康服务里面，所有的东西都可以用钱买，所有的东西只要有钱，都是属于我们叫作供给诱发需求，有人供给就有人买，可是在医疗服务这个行当，就是在健康服务，右边第三条这一块，事实上医疗服务在医疗经济学里面不是你想买就有的。我在台湾十天前接受这个手术的时候，因为自己是干这行的，所以还是很习惯性地去看我们的照护体系。我上午动的手术，下午就叫我滚下床，因为走一走有利于健康，我说我怕痛，我也怕感染。其实我不怕，也不怕感染。痛可以给你开口服的止痛药，但是抗生素没有。我说为什么不可以给我开抗生素，抗生素可以有，你不怕感染吗？我说不怕，因为这种几率太低了。

　　各位，现在在医院看门诊的时候，医生经常问你想开点什么药？坏，这不是一个以专业为导向的，因为我们现在所有的体系、所有的服务、所有的医疗的概念里面，他的概念就是你在消费，为什么我们是消费？我花钱我就是大爷，我在消费，所以我想买什么你就得卖。Sorry，不可以。台湾医疗体系也好，国外医疗体系也好，我尊重医生的价值，我必须认可你在专业上给我的建议，这是所谓专业代理的行为，而不是销售行为。销售行为是买牛肉面就得有牛肉，鱼香肉丝可以没有鱼。医疗服务就是一种消费，对不起，这种人你可以抓起来枪毙了，因为属于妖言惑众，把医院和医生的专业价值打到最低，这也是第一种有可能产生医患纠纷的潜在的风险。健康服务产业来看，你就不可以是消费者说了算，不可以是他想买什么你卖什么。你不可以趁他病要他命，趁他病的时候跟他要钱，这个观念是不对的。其他产业可以。这是消费心态的不同。

　　往下切，切到医疗服务内容来看，所有大的医疗机构，有名的医疗机构都喜欢做Acute Care，照顾全台湾两千三百多万同胞所有医疗服务性的支出，包括给诊所的，给医院的，给牙医的，将近4300多亿，一百亿人民币。可是各位，今天我在吃饭的时候听到，一家协和医院一年的营收60亿人民币，换句话说，两家就把我们全台湾搞定了，我们全台湾民众的健康两家协和医院的年营收搞定了，没有问题。所以为什么大家喜欢做Acute Care？好赚钱。为什么Acute Care好赚钱？因为你不懂，我说了算。叫你买你就买，叫你用你就用。所以我今天挖了四个洞，我的医生还是给我贴了小小的透析胶布，我说我要用OP塞，这样方便我洗澡。他说OP塞很贵，你臭一点也没关系，三个人住一间，没有人在意，这笔钱不要花。我说那你赚什么？他说你管我赚什么，反正花不到你的钱。所以OP塞没有，如果你爱，去楼下的超市买，楼下的超市有OP塞，你自己买，但是医院不会卖给你。所以各位看看，门诊，赚钱的Acute Care，现在大家都说我门诊不要做了，可是康复也不要做了，甚至家庭病房也不要做了，推家庭医生不好推，为什么？不知道赚什么，家庭医生的钱怎么来？家庭病房的钱怎么来？所以事实上谈医疗服务里面有一个躲避不掉的事情，今天从头到尾都还没谈到的，就是把医院盖得那么多，把医院做得那么好，把医院盖得那么漂亮，医院的环境这么好，还跟李鸿章睡一块，那钱是谁付啊？患者自己付，患者自己付民众的负担就大了，应该谁来付呢？后面有答案，不用急。

　　医疗服务这个东西就是因为所谓的医疗不对称性造成了我们现在对医疗民众、对医疗质量的很多的不满意，但是事实上医院很可怜、很辛苦的，医院里面要进行很多技术密集型的服务，诊断、检验、检查、治疗、主治、手术，它也是一个劳动密集型的，护理人员、传送、后勤管理、仓库、公共区域的管理、食堂管理，也是劳动密集型的产业，所以医疗产业是多密集行业的产业。医疗行业是属于专业技术密集、劳动力密集、资本密集等制造买卖服务业，为什么是制造？手术本身也是一个制造业，为什么是一个买卖？药品本身也是买卖。为什么是服务业？我的护理服务、我的检验检查的相关服务也是服务业。所以这些东西里面都支撑了陈院长说的规范，必须要有规范。在规范的过程里面，付钱就出现一个很有趣的过程。咱们现在还是按照给服务付钱，提供什么服务收你什么钱，所以你中间给我提供诊查我就给你诊查费，随着这边的发展，随着单病种的发展，现在开始标准化，按疾病来付钱，但是按疾病来付钱跟诊疗规范是不是匹配？医疗作业在医院里面管理的标准化代表两个意义，左手边强调的是效率，右边看到的是强调效益。

　　各位，经济学上谈三种东西，效率、效用跟效益。肚子很饿的时候，吃的第一碗饭，又吃第二碗，再吃第三碗实在撑得不行了，请问在第一碗饭的时候，它的效益高不高？它的效益不高，为什么？因为他吃太快了，身体不健康，因为你饿。但是他的边际效应很好，为什么？很爽，所以吃得爽不见得对身体好。第二碗开始细嚼慢咽了，第一碗饭吃得快，效率高，效益差，效用好。第二碗饭效益好，效率一般，效用一般。吃第三碗饭效率慢了，吃饱了，吃不下了，效益也不好了，为什么？撑了。效用更差了，为什么？想吐了。所以医疗我们在追求的过程里面追求的是效益，什么是对你有帮助的，就像刚才提到的，你不用OP塞，因为对感染没有帮助，但是我想洗澡方便，所以效益上都一样，只有最适合的医疗，没有最好的医疗，所以在医疗的照护里面，医疗服务的制订里面，只有最适合个人的，而没有最好的。

　　医疗服务围绕三方，哪三方？付钱，就是上面这一方，患者在左手边，还有医疗服务的提供者，所以医疗服务的提供者可能是医生，也可能是医院，中间这三者之间怎么取得有效的平衡？现在是最简单的，医保也好，或者所谓的商业保险机构也好，他们是最简单粗暴的，反正我今年就这么多钱给医院，以收量支，收不是科学的收，收反正就只能收这么多，医院花，花超过了没有，但是，今年可能一亿，可能就花八千万，最后剩下两千万，然后再来调剂，调剂就是政治性行为，搞得医院跟医师自己想尽办法扩充来源，为什么？因为中间的现金流不会平衡的，我要提供给患者的服务，中间只好讲难听点就是逼良为娼，所以医院很辛苦。

　　但是事实上，我们从过去的文献以及国外的一些发展经验来看，医师行为跟医院行为也是不同的，为什么要把医师行为跟医院行为拿出来分开讨论呢？因为我认为未来的体系里面，医师跟医院应该扮演两个不同的角色。刚才所谓的医管分治事实上也说明了专业的人干专业的事，但是专业的人的行为，他的驱动跟机构的行为驱动也不是一样的。所以我们看机构来讲，机构希望收入最大化、产出最大化，医疗质量跟服务平衡，供应者跟创造需求的模式是从机构里面思考的。可是医师是医疗效用的最大化，要求的是医师控制的模式，是医师诱导需求的模式，他要求的是利润最大化。也就是说我节约成本，控制规模，提高我个人的效率，满足患者的效益，而来追求利润的最大。所以未来一个医院如何能让专业的医生跟医疗机构之间的行为能够达到一致，这就考验着我们管理者的一个水平。

　　所以各位我们来看，刚才所提到的这些医院医疗机构的现况，就是反映到我们现在体系的情况，我们不说体系出了什么问题，因为我们都是患者，我们都能接触到。我们经常会去看微观面的东西，医院的管理，现在应该讲最近一年半以来，很多人都在探讨医院管理的发展，包括从组织架构、人力资源、财务、市场品牌、运营管理、资讯、科研、整合，实际上这些都是运营管理的多种角色，上个月甚至已经看到有文件出来，希望医院的院长能够，所谓的专业化。但是随着组织架构的发展，有这种传统的事业部制，还有这种所谓的矩阵式的，就是强调协调沟通的。另外还有产品线制的，按照科室的逻辑来安排，也有董事会领导的委员会制的，以管理中心做行政管理的协调的。

　　各位，不管是这样的管理模式，或者是用运营管理与组织管理的形态，我个人的看法倒是，现在的时代用上午主论坛所说的，都已经迈入第四次产业革命时代，第五次产业革命时代什么时候会来临不知道，但是可以预期它一定会来。1996年，我第一次在医院接触到医院信息化的时候，我们家的信息化，所有的检验检查的查阅只能查三天前的资料，因为我只要查三天前的资料，我的系统一跑，要跑18秒，我的医生在诊间，跟驻院医师工作站，18秒是他们所能容忍的最大程度。但是现在在门诊的诊间可以查阅半年前的资料，可以查阅跨院区的资料，可以查阅检验检查文字的报告，影像的资料，只要1.1秒的反应时间。这说明了很多技术的进步，医院管理者的思路也必须往上抬一个台阶。

　　所以不同的阶段性应该要有不同新的思考。我认为现在BOE也好，或者是未来投入中国医疗服务体系里面的新的医院也好，他要考虑的就是要剖析我刚才前面PPT里面所跑的那些东西，而应该建立一个新的管理体系跟架构。如何管理体系和架构呢？我想期待着未来，我个人认为是有机会的，而且是可能的，就像今天上午主论坛说的那句话，没有做不到，只有想不到，但是我认为体系是可以期待的。也就是说我们应该可以开始去期待用第三方付钱的模式来建立一个医疗体系，患者承担什么风险，医疗服务提供者承担什么风险以及医疗费用的支付者他承担什么样的风险。

　　所以，像刚才所看到的博弈的三角，医师也好，管理者也好，都要在这个上面进行思考，至于多少的保费是合适的，什么样的保费用什么样的支付模式，什么样的人群用什么样的支付模式，这样的支付模式所造就之后的医师的行为，它产生的医疗效益好不好，随着大数据、健康档案、电子病历的规范，有质量的大数据的形成，左侧的那些资料方案指南，效果评估都能够变成可实现的。而不是以前的拍个脑袋做决策。以收量支没有错，但是是必须科学地收，有决策、有管理地支。

　　整个管理服务体系，虽然美国人做管理式医疗做了很久，奥巴马先生也做了所谓欧式的改革，至少证明了几个事情，第一个Fee-For-Services已经不应该再变成一个医疗服务收费、医疗计价的模式，DRG或者PPS这种模式也不应该在咱们中国未来是可执行的。我反而认为用总额式的预算或者用他的健康状态，用他的健康历史数据来制订未来的收费机制，这样以区域为范围的健康账户模式才是可期待的，在这样的可期待情况底下，所有的医疗服务应该是紧密联系，医院也不过只是这一个轴心里面的某一个重大支点位。

　　所以一个医院，大医院跟小医院之间的联系，甚至跟个人医师，咱们内地所说的社区卫生服务中心、乡镇卫生院所有建立这样的连接已经不能单纯从以前喊口号的医联体分级诊疗而必须落实到，是一个数据之间的联系，病历之间共用共享的联系，检验检查共通的联系，以前做不到，因为基础设施做不到，因为数据的标准化做不到，以后绝对可以做得到，因为技术端有人开放，因为应用端有人开放，既然有人开发了，接口就好做了，标准就好建立了，所以以前硬件贵，人家开接口不用，开应用端，不好意思，芯片人家的，成本下降了，我们的基本本职就没有增加患者的负担。各位，我今天看到，上午的主论坛让我最嗨的只有一个，所有的耗能随着每1.5年，耗能在衰减一半，这说明了随着技术的成长，成本的节约是可期的。

　　整个疾病联系的结果就是让我们在需求跟供给之间，医疗服务不能成本诱发需求，随着成本控制的能力越来越强，服务可以越来越高，低水平广覆盖不可以满足13亿人民的需求了，不可以低水平，但是一定要广覆盖，要求要一定的水平之上。所以在整个数量，已经不是追求的目标，医院不应该追求多少的住院床数、多少服务人次，而是应该把优质资源往下沉，就是让患者不要进医院，健康维持状态够久就没有医疗服务的事情。

　　所以整个创新的整合来讲，必须往下延伸，就是医养结合的发展。我们要利用我们在大数据的这些能力，找到我们中国自己的模式。我相信BOE做得到。就整个资源整合的过程来讲，医疗机构体系可以以医院为中心，慢性的、康复的、医养的，往上整合教育的、研究的，在这样的资源整合过程里面，最终能够达到我想达到的这一个曲线。也就是说以前的时代，用经济学来讲，它欺负了消费者，赚了太多太多不义之财，剥夺了消费者。未来健康管理式的照护只赚他该赚的钱就行了，你把你的框框拿到就好，想办法降低边际成本，而不是想办法增加服务量，想尽办法扩大规模跟收入。所以我认为未来，如何能够以医疗保险保费的精算，在一个区域化的人群健康管理方面实现一个管理式的照护。

　　比如BOE在合肥的院区，合肥具体的人口数我不记得，台湾2300多万人分了五个健保分局，换句话说，将近400多万人可以形成一个完整的区域的健康人群照护体系，那么这个地区的人的健康，他的医疗费用的总体考虑，不是只花在医院的医疗，而是把前面的预防保健，我在台湾洗牙的话，这是属于预防保健的费用，保险支出，因为如果我每半年洗一次牙，我得牙周病的几率就下降48%，但是牙周病的治疗费用是洗牙总费用的185倍，所以医疗费用的支出节约了后面急性费用的支出，这样就会造成总体保费的下降，民众的负担才能得到下降。

　　但是这个体系的建立就需要许多机构之间的整合，可是您看到的医师也好，以及去年最流行的医师集团也好，如果未来没有这样的体系，他们是没有机会落地的。医师集团是老在风口上飞的猪，有人形容他们就是MH370，因为不知道该在哪里降落，没有关系，我们以医疗保险基金管理区域健康人群，未来应该就是医师集团可以降落的地方，所以医师集团可以在各个区域之内执行他们的业务，以我们这样一个管理的产业集团来整合、来购买这些医师的服务，为我们的民众来提供医疗服务的保障，我们买的不是检验检查，我不是买CT、不是帮我看阑尾炎，应该转变我们的心态，我们跟BOE的健康产业集团买什么？买健康。

　　所以各位，我想传达的就是我们应该跳脱以前治疗疾病，买检验检查服务的观念，走向一个迈向健康，真正有机会走向150岁的一个医疗服务体系的愿景。谢谢各位。

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