郑功成李玲谈社保医疗改革和发展实录(4)

　　主持人：在中国医疗卫生体制改革中，卫生局和食品、药品管理局等部门都扮演了什么角色？

　　李玲：原来都是一个部门的，现在都分开了。我们这20多年都在不停的改，但都是就卫生改卫生，这样是改不出来的。现在的医疗问题不仅仅是卫生部门的问题，而是需要各个部门的配合的，财政、保险、 医药、医疗器材等等。比如医疗器材就太贵了。最近我们一个 学生出了车祸，骨折，进口的钢板一块就是一万多，用了两块钢板就是三万多，所以一个晚上下来就是四万多。这在普通的老百姓怎么承担得起，我们国家人均收入只有1千美元。

　　从长期来说，改革最大的挑战是政府，政府应该明确承担怎样的功能。

　　郑功成：这其实是一个利益驱动的问题。为什么医生愿意用进口的药品呢？比如感冒片，国产的只要几毛钱但不开给你，一定要开几块钱的进口的，因为进口的盈利空间大。还是有利益在那儿驱动。

　　李玲：那么怎么把这个利益驱动的体制扭转过来？我认为仅仅卫生部门是推不动的，一定要政府的大力推动。政府要明确定位，在医疗方面到底起什么作用，是要政府主导，建一个全民的医疗保健体系，还是要推向市场，政府监管，两者都可以走得通。美国就是市场化的，欧洲国家大部分是政府主导的。如果从成本和效益的比较看，应该是政府推动比较好，我们政府应该把这个责任承担起来，不仅仅是对医院，医疗保险、医疗器材、药品生产和流通都应该由政府来监管，或者说政府直接干预。中国这么多的人口，这么低的生活水平，我们面临的疾病谱又是西方国家的疾病谱，我们发病率最高的是恶性肿瘤和心血管病，这是发达国家主要面临的疾病，所以我们一定得走低成本的路。

　　郑功成：还要讲一点的是，实际上我非常欣赏香港的医疗保障制度。

　　李玲：政府提供医疗主要有两种模式，一种是国家直接提供服务，一种是国家买单，或者是国家保险，由第三方付费。我们过去是国家直接提供服务，是没有保险的，国家医院也是不收费的。

　　我在香港住了很多年，所比较熟悉香港的医疗制度，我也赞成香港的这种制度。医院都是政府的，公立医院的雇佣都是政府的职工，政府全额的补偿，但也不是把所有都包了，它把医疗服务分成两个层次。普通门诊这一块，完全市场化，国家也有，个人也有，但95％以上是个体医生，在社区开很多门诊，老百姓看一个病，150港币就包括检查和药品费用了，很多人都付得起，实在没有钱付不起这150块，政府也提供一些门诊服务，30港币就可以，但是你得排队，不是那么方便。这一块信息是相对对称的，就靠市场竞争。

　　如果说普通门诊看不了就转院，一转院就到政府医院了，97％的专科和医院都是政府控制的，有一个医管局来管理，按照公司化的方法治理，但它做的非常有效率。香港花费了GDP的5％左右，就覆盖了所有香港市民，其中政府医院支出占2.5％左右，私立市场，普通门诊占2.5％左右。中国大陆现在花费了GDP的5.4％以上，但是效果并不好。所以我也是非常赞成香港的系统。

　　郑功成：我和你的观点一样，香港的公费医疗是成本很低效率很高的一个制度安排。刚才你讲了管理这个方面，另一方面，民间力量的运用，比如私人医院、社区医院实际上是降低医疗成本、提高医疗服务质量的有效途径。个体医生和社区医生与患者之间的信息是很对称了，大家抬头不见低头见，你怎么好欺诈。还有一个还没有谈到，香港的医疗是很公平的，对官员和老百姓都一样对待。

　　李玲：香港的医院也有特护病房，但是通过不同的收费方式来区分病人，而不是通过病人的身份来区分。香港这么热的天，普通病房里也没有空调，只是提供最基本的好的医疗服务，如果需要享受更好的其他服务，比如要空调、要住单间，就得额外付费。

　　郑功成：香港的公费医疗的公平性在于所有人只能平等地享受公共卫生资源，要超过就要自己付费。我们大陆的高干病房却是免费的，香港则是自己付费，根本就没有动用公共资源。所以，我经常讲，香港的公费医疗告诉我们，社会保障的效率来自于公平。既然公立医院要享受超额服务要付费，私人医院也要付费，也许私人医院更便利，收入高的人就会到私人医院去，这样就节省了公共卫生资源，而这种节省并未降低自愿放弃公费医疗待遇者的医疗保障水平，而是在这些人能够享受到更好的医疗服务的条件下放弃的，这就是公平中出效率，放弃中促使医疗保障水平的提升和公共卫生资源的高效率。所以说香港医疗卫生制度有很多值得我们借鉴的。

　　李玲：确实非常值得我们借鉴。医疗是一个难题，有信息不对称的问题，怎么样来消除这个信息不对称，怎么样实现既有公平又有效率，香港做的最好，英国做的也不错。跟美国的体制比，美国人均5千多美元的医疗支出，占GDP的15％了，很多人抱怨成本太高，我们不可能走那条路。英国卫生费用只有GDP的7％左右，但却提供了全民医疗。

　　设计制度的时候，应该考虑要不要保险。保险是第三方支付，这就造成了激励机制的扭曲，对病人来说，倾向于多看病、多用药，反正保险公司付费，对于医院来说，也是倾向于多给病人检查，多开药，反正是从保险公司拿钱，所以联手把费用往上推。香港和英国的体制没有保险，政府直接提供服务，实际上是全民医疗服务，全民医疗保障，看病是免费的，政府全额包了，医生工资都是固定的，不是说多开一个刀，多做一个检查就拿一点奖金。

　　郑功成：我一直有一个观点，就是我们的医疗问题的解决迟早要向全民健康保险推进，只面向部分人的选择性医疗保障的成本其实是很高的。

　　李玲：我们现在是部分的选择性的。我们现在花的钱不少，我们的卫生费用这么高，但是老百姓的抱怨也越来越多，真是体制上出了问题。我们的医疗保障部分的功能基本上是收钱上来，把钱花出去，没有很好的控制医疗成本。如果按照美国的方式，就是管理保健，其实也能控制成本。医疗保险这一方应该控制医院的行为，它是一个大的买主，应该有权利来控制医院的行为。

　　回到医疗个人账户和社会统筹结合的模式的分析。最开始的设想也是好的。因为一旦有了保险，就会有所谓的道德风险的问题，反正是保险公司付费，不看白不看，最好是多消费。使用个人账户，花自己的钱，就有控制费用的积极性。但是为什么效果并不好？一个是我们没有监控住，另一个是监控的成本太高。像北京是板块式的，社会统筹支付住院费用，个人账户支付门诊费用，导致个人的账户的积累非常多，大家都不愿意看门诊，不花个人账户的钱，小病大病都最好住院，住院费用统筹基金支付，医院为了赚钱，也配合这种扭曲，最终导致医疗费用非常高。美国的保险公司现在对医院的控制是非常严格的。保险公司跟医院签约，包给你这么多人，每个人一年多少钱，必须把所有的治疗包了，如果超出了保险公司支付的费用，医院自己补上，如果有多余，就是医院的收入，这种体制下，医院有积极性控制成本，不会滥用药品和检查。

　　郑功成：我赞同李教授的观点，我们的医疗保险机构的很多管理不到位。实际上医疗保险机构是医疗服务的最大买主，应该说是很有实力的，要调动医院之间竞争的积极性，这里面就涉及到一个利益博弈的问题。

　　李玲：一方面，医疗保险部门可以对医院很有力的控，但是没有起到控制医院行为的作用，另一方面，卫生管理部门对医院的监管也不够，因为对医院的投资不多，所以也无法很好的管他们了。

　　网友：请谈谈乡镇卫生院改革的情况？

　　李玲：乡镇卫生院现在是一个很有意思的问题，很多地方都在卖卫生院，闻风而动卖的比较多。中国这么大，乡镇卫生院的改革也要分几个层次，对于发达地区，市场化也是可以的，愿意卖也是可以尝试的，发达地区人们的收入比较高，尤其在人口聚集比较多的地方，能够形成一套市场竞争的机制。但是对不发达的地区，我觉得不应该卖乡镇卫生院，而是应该国家对这些卫生院全额的补贴，因为乡镇卫生院是给农民提供服务的，是不可能赚钱的；而卖给私人则是以盈利为目的的，不是做慈善事业，最后变成很多人看不起病。不发达的地区，国家一定要保留住乡镇卫生院，而且要全额提供资金，这就涉及到农村的医疗保险体制。

　　现在实行的是新型农村合作医疗，国家有非常良好的愿望，要为农民提供医疗保障，因为我们的农民医疗保障太差了。但是有一个经验要特别注意，以前的合作医疗不是保险，它是合作医疗服务，是依靠赤脚医生和中草药，在非常低的成本水平上才能成功。我们目前的新型农村合作医疗做成了保险，中央政府十元，地方政府十元，农民十元是不可能长久维持的，没有可持续性的，因为人均看一次病，调整成可比价格后，农村都需要45块元，所以30元的保险起不了什么作用。要使农村的新型合作医疗持续发展，一定要把成本控制下来，这点应该学习香港的模式。

　　郑功成：我已经说过了，我是主张全面健康保障是我们应当追求的目标的，不管是对城市，还是对农村，都应该朝着那个目标走下去。刚才谈到乡镇卫生系统的改革，我感觉还是应该由政府来主导，应该是公共卫生服务系统，这就涉及到我们国家公共卫生资源的配置，这也需要得到解决，过去国家的公共卫生资源70％多都是用在城市，农村实际上是长期被忽略，现在应该加以矫正。市场化的潜力大一点的应当是城市，而不是农村，国家应该扶持并巩固公共的乡镇卫生服务系统。这是第一点。

　　实际上我们看到，比如说新型合作医疗，中央财政尽管只拿每人十块钱，但是就能见到大的成效，国家财政现在拿几十个亿不是个大数目，但是能够用来解决几亿农民的医疗问题，这个钱就花得很值，就是非常有效率的。国家应该加大对乡村卫生系统的扶持，市场化的改革不适合农村。

　　第二点，乡镇卫生体制改革应该跟新型合作医疗相挂钩，一方面搞新型合作医疗，另一方面走市场化、私有化的道路，那么目标可能很难实现。

　　第三个，乡镇新型合作医疗应是以农民为主，农民自己不仅要参与，而且应当管理，真正走合作的道路，而不是变成完全由政府来包办。

　　李玲：首先要把成本降下来，比如培养农民自己的医生，过去赤脚医生的思路应该借鉴。把培养了七八年的大学生放到农村去当医生，给农民看一些常见病，成本自然就很高，农民是付不起的。

　　郑功成：城市的医疗保障要有必要向农村学习，这种私人医生、社区医院实际上应当向原来的农村而不是现在的农村学习。现在的乡镇卫生院都卖掉了，不值得学习。

　　李玲：也就是过去赤脚医生的那一套体系，怎么样控制成本，怎么样和社区居民建立良好的长期关系。

　　还有一个问题需要考虑，也就是政府到底要投多少钱才能把农村的基本医疗包起来。现在政府实际上也投了很多钱，比如妇幼保健站，卫生防疫机构、乡镇卫生院等，但是这几大块都是分割的，很多功能是重合的。如果把这几大块整合起来，政府统一投入，可能会比现在按项目投入的效果好。

　　主持人：我们一个半小时聊了很多，我们从养老保障谈到农村的医疗保障改革。最后请两位嘉宾用简短的话对2005年作一个展望，或者说提出一些大家值得关注的问题。

　　郑功成：第一个，2005年，我感觉在社会保障方面，公平和平等的理念会得到进一步的体现，城乡的社会保障制度都会得到推进。

　　第二个，随着《劳动保障监察条例的推行》，城市农民工的社会保障问题应该会引起更高层次的重视，城市社会保障制度的构建有可能进一步推进。

　　第三个，农村的新型合作医疗会加快步伐，对农村贫困人口的救济亦会快速走向制度化，这些都已经引起了中央的高度重视，我想在未来一到两年，有可能建立城乡一体化的救助体系。让农村的贫穷人口享受到城市贫困人口同样的救助。

　　总的来说，公平和平等的理念，会在社会保障制度的建立过程中得到越来越好的体现。

　　李玲：我希望在新的一年，我们的政府能够在医疗卫生方面有更高的重视，把医疗改革作为整体经济改革的一个重要部分。实际上，医疗可以变成经济发展的增长点，因为医疗是高科技含量的服务。我们中国有大量高水平的医生，但是成本相对比较低。我们完全可以把这一块做好，为全世界提供服务。欧美国家医生的成本非常高，所以看病非常贵，服务外包是一个趋势，很多的医疗服务也在外包。我们应该抢占医疗服务的国际市场，这可以推动整个经济的改革，包括我们筹资的困难都可以得到解决，比如用高端服务的收入来弥补低端的服务。另外从经济发展的角度，医疗将会起到很大的作用，与医疗相关的医药、医疗器材以及生命科学，能够推动整个经济发展结构的变化，为中国的经济更好的发展提供一个新的思路，希望我们的政府能在这方面有所作为。

　　主持人：感谢两位嘉宾和网友的参与，今天的论坛到此结束。

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