郑功成李玲谈社保医疗改革和发展实录(3)

　　主持人：另外我看各国在养老的问题上，可能有两种途径，一是让社会来养老，二是养儿防老，特别是在中国这样的国家，整个国家的经济基础不强，从个人角度考虑，自己承担这个风险比较妥当一些。那么，个人应该怎么考虑这个问题，应该是指望国家还是个人？

　　郑功成：社会养老还是养儿防老，跟一个社会的传统是分不开的，社会保障制度跟社会的传统文化密不可分。例如，我经常讲这样的例子，如果把美国的社会保障制度拿到英国 ，可能绝大多数英国人都会反对，反过来要把英国的福利国家制度拿到美国去，美国大多数人也会反对。尽管两个国家在经济、政治、外资乃至国防等方面都很相似，但是他们两国的社会保障差异就是有这么大，你不得不考虑英国人的福利文化和美国的福利文化是不同的，美国是一个移民国家，当然会更多地强调个人责任与市场机制。

　　在我们国家，从总体上而言目前是养儿防老为主，这是必须要承认的事实。不光是中国，整个亚细亚文化，包括日本也都是这样，这是我们的传统。我要讲的是这个传统由于生育率的下降，人均寿命的延长，家庭结构规模的缩小，家庭保障的功能也在持续弱化，养儿防老很难像过去大家庭那样承担起养老的责任。在这种条件下，社会养老一定要补上去，我讲的不是用社会养老来替代养儿防老，而是用社会养老来弥补养儿防老的不足。

　　李玲：我同意郑教授讲的，养老方式取决于文化和制度，但是我有一点点不同意见，我觉得更重要的是制度，就像刚才讲的美国和英国，美国人就是英国人移民过去的，文化是非常相近的，为什么有这么大的差异，关键在于制度。美国的《社会保障法》是1935年立的，那么在此之前，他们其实也是靠养儿防老，也是一个大家庭几代同堂，如果没有社会养老，一定要靠家庭，1935年立了《社会保障法》，养老也就社会化了。

　　我们国家城市和农村的养老方式的差异是非常大的。现在的城市没有靠养儿防老，因为城市老人有很好的退休工资，基本上依靠社会化解决；而农村因为没有社会保障，必须要靠养儿防老，但是趋势还是社会化保险。因为过去的大家庭可以分担风险，但现在生育率非常低，一个孩子养不了这么多老人了。还有一个原因是，老人越活越久，成本非常高，所以说社会化可能是一个趋势。

　　我们国家怎么往这个方向走呢？农村目前肯定要大力提倡养儿防老。这么庞大的农村，而且有各个层次，一下子提倡社会养老是不可能的。但是农民到城市来工作，就必须从工资里面为将来积累一些钱，为将来养老做准备。这些钱很大程度上可以要求雇主付，在美国也是这样，社会保障付的最多的是雇主。

　　郑功成：我们国家的家庭养老是一个很好的传统，只是现在家庭保障的功能在弱化，所以社会化的养老要替补上去。未来解决老年人的问题，既要依靠国家、雇主、子女，也要依靠自己，因为寿命越来越长，要集多方面的力量才能解决养老问题。实际上将来要靠由若干层次的养老制度才能够解决中国整个的养老问题，现在要寄希望于社会化养老或者养儿防老都难以解决中国的养老问题。比如将来农村可以建立社会化的养老，但是低水平的，不够养老，子女需要帮一点忙，老人自己也要有一点积累。我甚至建议建立特殊的养老储蓄制度，比如你存20万，国家不征你的利息税甚至保障你一个收益率。

　　李玲：这就是个人账户。

　　郑功成：对，通过这种储蓄的优惠政策，人们自己也可以养老。所以这要通过个人力量，子女力量、社会力量、雇主力量以及政府力量，将来可能是这样一种混合型的模式，很难说具体是什么样的。

　　李玲：这个我是完全同意郑教授的意见，确实是多层次和多种形式才能解决的，尤其是中国的老年化这么尖锐。一些好的方面我们要保持，比如家庭养老这个形式，这不只是子女付所少钱的问题。老年人有很大的需求是精神上的，他要感觉对这个社会还有用。如果他只是等死的话，生命对他来讲是没有价值了。我们国家在这一块可以走跟西方不同的路，要发挥老年人的价值。很多老年人在抚养第三代，这其实是有效利用资源的一种形式。现在关键是怎么把中国的传统文化和现在西方的一些经验结合起来，找出一条我们自己的路。

　　主持人：刚才我们谈的最多是养老这一块，社会保障的范围很广，很大的一块是医疗保障，中国在转型的过程中，医疗保障体系有什么变化？

　　李玲：医疗是我们目前面临的非常大的问题。中国的医疗保障体系，其实最开始都是沿用苏联的社会主义体制。我们从52年开始建立公费医疗，国家机关、事业单位、军人都在公费医疗的体系里面，企业实施的是劳保医疗，这两个体系覆盖了城市居民的医疗保障。农村从50年代末开始推行农村合作医疗，当时是依靠人民公社、生产大队这么一个集体的形式来筹资，实际上是合作医疗服务体系，靠大家集体的资金，提供服务的是赤脚医生，他也拿集体的工分，算是互助的服务体制。中国曾经取得了令人非常骄傲的成绩，1949年人均寿命只有35岁，到1978年已经是63岁了，这当时是国际公认的奇迹，当时政府把大量资源放在了公共卫生和农村医疗上。

　　78年以后，整个经济体制都在变化，医疗体系跟养老制度一样有很大的改革。最初也是配套国有企业的改革，试了各种的方式，最终实行的也是个人账户与社会统筹相结合的社保医疗制度，个人账户上有一部分，以城市为单位的社会统筹有一部分。至于具体的模式，从1994年开始，出现了“两江”，也就是镇江和九江的模式，以及90年代末出现了海南的模式。两江模式也就是所谓的通道式，你有病了，先用个人账户上的钱，用完了以后，自己支付一部分，达到工资的5％，就跳到社会统筹这一块。海南的模式是板块式，全国推广的是板块式，门诊用个人账户，住院医疗和大病是用社会统筹账户。

　　目前最大的问题是，我们的医疗保险体制和市场化进程实际上是不配套的，所以就导致了非常多的奇怪现象。我们的医疗成本上升非常快，看病也就非常贵，每年的门诊人次都是下降的，老百姓普遍抱怨看病贵、看病难，而且医患关系紧张。

　　主持人：刚才李教授谈了很多医疗保障，这可能和医院很有关系。老百姓去看病，掏钱越来越多，得到的服务并不是他们需要的，医院好像不值得信任。整个医疗体制改革中有这么多的问题，比如说药品的价格、政府对公共卫生的投入不足、医院的产权改革等，请李教授谈一下，要害在哪儿，或者说关键的问题在哪儿？

　　李玲：我们现在的问题大家可以看到都是在医疗的服务体制上，所有看到的现象都是在医院里面，所以大家觉得改医院最重要。其实很多方面都是连在一起的，社会保障体系，医疗服务体系、医药和医疗器材体系，以及税收和政府的投入。我们现在面临的问题是怎么样造成的呢？

　　改革开放之后，国家对国有医院的投资下降。过去的医院是收支两条线，医生不用担心收多少钱，你要考虑的是怎么治病，医生拿的工资是高于社会平均水平的，医生的个人收入和业绩是没有联系在一起的，当然也会导致医生不会提供好的服务，所一70年代末的时候就有抱怨说医生吃大锅饭，不提供好的服务。现在改革以后，医生和医院的收入是和给病人的服务联系在一起的。原因是国家的投资下降了，国家对医院的投资现在一般是低于10％的，也就是国家投入占的比重不超过整个医院的运行成本的10％。同时医疗服务费用又是国家控制的，所以医院就是为了维持运行，必须要开大药房，必须要多检查，从这里面补偿其日常运行。这个口子是国家给的政策，但是这个口子一开，最终倒霉的就是患者和消费者，使得现在去看病，手术费确实很低，但是检查和药费非常贵。面临这么多问题，到底从哪里入手改革呢？我们现在的医院主要都是国有医院，是否把医院的国有体制改了，所有的问题就解决了？我个人认为不尽然。

　　医院产权明晰了，是会增加医生和医院的积极性，有积极作用。但是我个人认为，仅仅改变所有权，还不能解决现在看病贵和看病难的问题。因为并不是体制解决了，这两个部分就能够控制下去。现在很多人说，去私立医院看病并没有贵于国家医院，但这并不能说明，私立医院的效率一定更高。目前在中国，国立医院是占绝大部分，私立医院是很少的份额，单个的案例并不能说明普遍的问题。国外很多年研究的结果已经证明所有制的差别并不影响医院的经营绩效。我个人认为，所有制并不是最重要的问题，并不是把医院卖了所有的问题就能解决。要解决现在这些问题，最大的挑战是对我们的政府的挑战，基本医疗的责任应该政府来承担。

　　为什么？疾病的不确定性是最大的，风险也就是最大的，个人是没有办法来抵抗这个风险的。而且，医疗也是信息不对证最严重的，病人永远不知道他是不是得了这个病，该不该做这个检查。如果给了医生和医院很大的营利的激励机制，那么倒霉的肯定是病人。即使医生非常好，开最便宜的药，或者让你不吃药，病人也不知道提供的是最好的服务，病人可能也要抱怨。如果病人对医生和医院不信任，就没有办法解决这个问题。

　　我个人认为政府应该承担起医疗的责任。当然政府全部承担是不可能的，但是承担基本的是可以的。就是说这些医院国家还是不应该轻而易举推到市场上。改革目前的国有医院，我个人认为最好是在增量上，开放医疗市场，让更多愿意提供医疗的个人和企业，特别是国外做的非常好的大型医院能够进入到我们的医疗服务市场，靠他们成功的管理经验合理念来提升我们目前的情况，就是创造一个更好的竞争环境来推动整个国有医院的改革。我们做了很多的调查，国有医院里面最大的问题实际上就是管理的问题，人事的、财务的、质量控制等等这些方面是非常重要的。产权也应该改，也可以做一些尝试，不是完全不能。但是它并不是一个万能的药，不是产权一解决，医疗问题就解决了。这一点郑教授有什么看法呢？

　　郑功成：医疗改革对我们国家来讲，是最艰难的一个改革项目。我对医疗保险改革的评价是相对较低的。因为我衡量社会保障制度改革成败的标准，关键是看被保障对象的后顾之忧是否减轻了。我们的医疗保险改来改去，结果人们害怕生病，害怕看病，这就很难说它取得了成功。当然，造成这种现状的原因有两个方面：一是医疗保险制度还有问题。拿养老保险的统账结合模式放到医疗保障上，问题是很严重的。把个人账户作为医疗保障的一个部分，管理和控制的成本不知道有多高，实际上是没有办法管理和控制的。我们医疗保险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度，但是它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限，只能解决大病、住院，老百姓一般的疾病没有办法解决。所以对于统账结合的模式，还有反思的必要，制度自身有问题。但更加重要的，刚才李教授也已经谈到了，跟医疗保险相关的医疗卫生体制和医药体制未能同步改革。这些年来，一直没有配合好，没有推动。1998年，我们在讨论医疗保险制度改革问题时，我当时就讲，医疗保险制度的设计可能是很简单的，但是和医疗卫生体制和医药体制的改革同步推行是很困难的。上一届政府对医疗卫生的改革和医药体制的改革的推进好像不如医疗保险，但这两个部分事实上决定了医疗保险改革能否取得成功。由于信息不对称，现在患者不知道需要多高的医疗费用，社会保险机构也不知道，实际上取决于医疗方。而医疗方在目前的体制下，你说他是公立医院，他又不是公立医院，因为政府拨款不足，他的运转的成本和个人收益都是和医生的业绩挂钩的；你说他不是公立医院，他又是公立医院，一方面巨额创收或收费来解决资金来源，另一方面又确实从政府获得相应的拨款。

　　如果说下一步应该怎么改革，实际上我感觉医疗卫生这个体系还是要进行大的改革，这种大的改革应该是公立医院和私立医院并存的，这就是要开放医疗服务市场，允许国外的医院、私人的医院，甚至是允许农村的医生进城。比如我十来年不进医院，但我需要有医生来咨询一下，但是现在的医疗体系不允许，你要请私人医生就不给你报销，甚至不允许有有私人医院或社区私人医生存在。这种状况既不利医疗体系的完善，更不利于满足我们的医疗需求。所以要允许开放这个医疗服务市场，要收缩公立医院的规模。城市的公立医院没有一个小医院不追求大医院，大医院追求综合医院，追求过程中所产生的各种成本实际上最后都转嫁到了患者的身上。医疗服务体系不改革，医疗保险就没有成功的时候。这是第一个。

　　第二个是医药体系的改革。药品与医疗仪器的供应，我觉得不能过度市场化，应该有政府干预，尤其是基本的药品的盈利空间要由计划调控。现在有的药品用到患者的身上超过出厂价的十倍甚至是几十倍，这就是过度市场化的恶果。国家没有干预，没有有力的介入到里面去，所以也是转嫁到患者的身上了。事实上，药厂并没有我们想象的这么大的盈利空间，主要是流通领域有问题，所以，这应该是有政府干预的。

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