再议停用耗材药品 医保缘何躺枪？

　　来源：中国医疗保险

　　近日，有消息称，贵州多家三甲医院疑因“医保见底”停用多种耗材。这一消息被迅速热炒。这一事件发生后，相关人士咨询了全国各地的人社和医保部门相关负责人，各地均表示没有要求医院停用医疗耗材的情况，此举属于医院的自发行为，医保基金也一直平稳运行。

　　那么事情的原委到底如何？实际上，贵州省卫计委已经给了答复，官方描述是“贵州医科大学附属医院经统计发现辅助性用药占比很高，故停用了部分可用可不用的辅助性用药。医院始终实事求是地根据病人情况合理用药和耗材，鼓励使用国产药和耗材，确实手术需要的，病人需求的进口药和耗材都需要申请审批使用”。事情也算有了交代。

　　但是

　　还有几个问题可能需要进一步澄清

　　第一个，医改“十三五”规划对耗占比的限制目标，以及随后开始的“医用耗材专项整治活动”是这一事件发生的直接原因。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》要求“力争到2017年试点城市公立医院药占比总体降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。”。根据这一要求，各地医改部门实际在本年中一直致力于控制耗材占比，今年年中诸多媒体都曾报道过各地医院严控耗材的新闻。2017年7月国家卫计委等多部门印发《医用耗材专项整治活动方案》要求自2017年7月-12月间，发动为期6个月的专项活动，并在11月底前，各省卫计行政部门将此项互动总结上报。而在贵州，前三季度控费不力，今年1-8月省内185家公立医院医疗收入增长18.05%，增幅最高。为此，接近年终，不得不下了一剂猛药。

　　其次，谁有权利决定公立医院院长们的官帽子？新闻中说“停止骨科、介入、神经外科、手术室、眼科、心内科等科室及其他科室部分医用耗材，否则医院领导官位不保”。很多人误以为这一要求来自人社部门，但实际上，这是极大的误读。显然，能够动到医院院长官帽子的除了组织部门就是医院所属的卫生计生部门。因为我国的公立医院多为卫计部门的下属单位，上级部门当然可以调整医院院长的位置。这是一种行政管理色彩浓厚的管制方法，当然也最为有效。

　　再次，医保部门有没有干预医生的临床行为？笔者咨询了诸多医保经办机构的工作人员和相关专家，几乎所有人都一致否认医保干预临床行为。因为，从理论上说，医疗保险就是一种经济杠杆，它可以通过医保协议管理、支付方式、支付标准等调节医院资源配置，但不会直接干预医务人员诊疗行为。在医保政策范围内，医务人员保有治疗的绝对自主权。即便当前大热的医保智能监控，应用的也主要是医保规则，而非临床规则，极少干预临床行为。当然，在专家的建议下，医保也会建立负面清单将一些无效而昂贵的耗材排除在支付范围之外。

　　另外，为何医院一到年底就会拒收病人或限制使用耗材？有很多媒体将这一问题归结于医保的总额控制。其实这是一种误读。在实践中，总额控制额度的确定已尽可能精确和科学。总额控制是依据各个医疗机构近几年来的费用支出情况，考虑经济发展、医院发展、患者流向等综合因素给予的一个费用总额。部分地区甚至开发了复杂的费用预测模型。并且，在年终清算时，对确属正常的超支费用还予以相应补偿。部分地区甚至请医疗机构参与制定总额分配的规则。同时，一年的费用总额也按照历史数据的分布情况分配到各个月份之中。之所以应用总额控制，还是希望将医院的资源配置和诊疗自主权交还给医疗机构由其自主分配，结余留用。由此观之，医院基金在年内出现前松后紧的情况，可能应该更多的需要反思医院内部的管理问题。

　　换个思路想下，这些年医院不断扩张、床位不断增加，参保人住院率也不断提高，2016年住院率为16.5%，也就是年内平均6个人就有1个人住了次院，而2008年住院率仅为6.8%。这是否说明我们8年来民众的健康下降了很多，病人更多了？还是如韩启德、钟南山院士所说，我们医疗服务中太多为非必要的服务。这需要我们深刻反思？是我们病人多了，需要新增病床？还是我们新增的病床，创造了病人？由此可见，国家自去年开始限制医疗费用增长速度、2011年开始医保强调总额控制建立医院发展边界是极其正确的政策选择。

　　另外，多说一句。医保管理部门从理论上是代表参保人利益购买所需医疗服务的第三方机构，它从本质上代表参保人的利益。必然选择为参保人购买质优价廉的服务。这就是医保支付所强调价值医保概念，即对昂贵但高效的药品和耗材也予以支付，对于无效的药品和耗材即使再便宜也不予以支付。简言之，医保的钱，是民众的钱，要花在为民众购买所需医疗服务的刀刃上。这可能是它与医疗机构间存在的最大矛盾点。