3个月购入15年用药！“回流药”骗保如何破局？

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，然而超量购药造成浪费、倒卖药品以套取医保基金的案件却屡有发生。近日，陕西省榆林医保局成功破获一起涉及“回流药”的医保骗保案件，引发社会广泛关注。

参保人三个月内购入15年用药量

警方介入调查破获“回流药”案件

陕西省榆林市医保局工作人员在日常巡查中发现，一名患有慢性疾病的参保人常某，在短短三个月内竟购买了足够15年使用的治疗用药量。这一异常行为立即引起医保局的警觉。

经调查发现，常某患有慢性肾功能衰竭等疾病，按照慢性病医保报销政策，常某平常的用药医保报销达到85%。这使常某看到了可乘之机，他将多开的药品低价转卖给药贩子，药贩子再将药品流向市场，形成了一条非法利益链。

然而，像常某这样的案件并不是个例。通过调查侦办医保骗保案件，警方发现：

• 不法分子利用超量配药和重复配药的手段获取药品，转卖给药贩子。

• 药贩子回收后再通过网络低价销售，赚取差价。

这种销售“回流药”的行为，导致人民群众本该救命用的医保基金被不法分子啃食。

医保局建立“追溯码”支付监管系统

从源头杜绝“超量购药”

为了从源头上杜绝“超量购药”现象，国家医保局推动了药品医保结算信息共享，在全国范围内开展大数据监管试点。陕西榆林市作为试点城市，在门诊统筹定点药店推广应用医保药品“追溯码”。

这一创新监管措施，通过实现追溯码与商品码两码合一，在药品结算、医保支付环节强制扫码，有效掌握了开药机构、购药数量、购药周期等关键信息。

据药店销售人员介绍，参保人在榆林市任何一家药店提前或超量购药，系统都会实时报警。

截至6月10日，榆林市81家慢特病药店的“追溯码”管控系统共比对了203万条数据，拦截同一药品再次支付14057次，涉及费用高达126.29万元。

据悉，国家医保局正积极探索开发“倒卖医保药品”大数据监管模型，完善医保智能监控系统智能提醒功能，杜绝不同医院之间轮番重复开药，多开药品转卖牟利的现象。目前，全国已有近半省份启动了开药异常提醒工作，北京、天津、宁夏等地已基本实现全覆盖。

用药安全不容忽视

直接或间接辅助销售“回流药”均涉骗保

“回流药”的存在不仅扰乱药品市场秩序，更对用药安全构成严重威胁。

药贩子收购的“回流药”，包括大量价格较高的抗癌药，靶向药等。某些药品如胰岛素和双歧杆菌活菌胶囊等需要特定储存条件，如果储存条件不达标，药品的质量和效果将受到影响。

据国家医保局监管人员介绍，有的药贩子可能将真药盒内装假药，或将过期药品装入新药盒。患者看到的只是药盒上的新日期，却不知自己可能服用的是过期药。

国家医保局明确表示，直接或间接辅助销售“回流药”均涉嫌欺诈骗保。

今年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》明确指出：

• 明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；

• 指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚；

• 参保人转卖药品可能面临无法使用医保的处罚，甚至同样构成诈骗罪。

国家医疗保障局基金监管司监管二处处长杨玲指出，个人利用医保待遇骗取医疗保障基金，转卖药品或非法获利，将面临3至12个月的医保联网结算暂停，并处骗保金额2至5倍罚款，情节严重可能构成诈骗罪。

日前，国家医保局、最高法、公安部、国家卫生健康委等六部门联合部署了医保基金违法违规问题专项整治工作。公众如发现类似行为，可拨打国家医保局打击欺诈骗保举报电话，或向当地医保部门举报，医保部门视举报情况给予最高20万元奖励。

国家医保局提醒：参保人要提高警惕，不要购买来源不明、包装破损的药品，更不能将手中的“救命药”变成药贩子的“摇钱树”。

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