增收1000多万！这家乡镇卫生院把“医防融合”干到新高度

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转自：医学界

基层医疗卫生机构突出慢性病医防融合难题，以实际行动保障群众健康，提高公众健康意识。

撰文丨钱小昊

山东省泰安市岱岳区是中华文明大汶口文化的发祥地，有6000多年的历史。这里面积有1408平方公里，辖13镇2街道、631个行政村（社区），常住人口82万，户籍人口80万，在春秋战国时期就有“自古文明膏腴地，齐鲁必争汶阳田”的美誉。

位于岱岳区的满庄镇卫生院拥有建筑面积2.3万平方米、开放床位480张、在职职工242人，医院配备有美国GE1.5T核磁共振、GE62排124层螺旋CT、美国GE高端彩超等先进医疗设备，设有40余个科室，2023年收入达1.268亿元。

满庄镇卫生院不仅是全国第一批群众满意的乡镇卫生院、全国百佳乡镇卫生院、山东省中医药特色乡镇卫生院等，近几年还顺利通过了国家“优质服务基层行活动”复核、社区医院验收以及二级乙等综合医院评审。

贯彻落实医防融合的慢性病管理念，不断提升管理水平，满庄镇卫生院取得了显著成效。泰安市岱岳区满庄镇卫生院党支部书记、院长张宝喜在第六届“基医会”上分享当地经验时提到，该院得益于落实了慢性病医防融合的探索与实践。

慢病管理能力提升

倒逼医院综合服务能力提升

张宝喜表示2023年1月至2024年6月，泰安市岱岳区满庄镇卫生院通过临床路径新纳入管理6278人，内科患者占比最多，慢病人群管理更有覆盖性。

如今医院三高系统在管患者12226人，慢病患者并发症筛查7454人次，健康促进效果初步显现，有效避免或延缓了患者的并发症。据悉，该医院2024年1月至6月在管“三高”人群主动被干预4592人次，较2022年大幅度增加。这样既节约了后期更多的医疗资源，又减轻了患者负担，慢病患者满意度和依从性明显提升。

张宝喜说，慢病管理能力的提升倒逼医院综合服务能力提升，如今满庄镇卫生院的品牌影响力逐渐增强，诊疗人次逐年上升。其中慢性病临床转化收入1000余万元。极大增强了临床医师的价值感，激发内在发展活力，为医院注入了发展核心动力。

他说，满庄镇卫生院立足实际推进改革，取得了阶段性的成果，也为基层医疗卫生机构高质量健康发展道路形成了可复制的经验。抓慢病就是抓未来，是抓住医院发展未来，也是抓住群体健康未来。

管理人员、医师和患者

三方都要转化认识和行为

医防融合是健康中国战略实施的重要举措，是实现向人民健康为中心转变的关键环节，是建立特色优质高效的卫生健康服务体系的基本路径，医疗卫生机构在其中起着绝对关键的作用，是早期发现、辨别疾病的健康前哨和防治结合的主力军。推进医防融合落地最关键的是基层医疗卫生机构，在功能、位置、组织方面具备优势。

张宝喜介绍，满庄镇卫生院考虑到辖区内慢性病具有发病人群多、症状明显及并发症多、可控制等特点，结合《“十四五”国民健康规划》提出实施城乡社区慢病医防融合能力提升工程，山东省卫健委开展“三高共管 六病同防医防融合 慢性病试点工作”，他们决定以慢性病管理为医防融合工作的切入点。

在工作开展过程中，张宝喜发现，尽管医防融合慢性病管理模式已在多地展开试点，但该工作发展现状仍存在许多矛盾：比如“阵地”建设虽然丰富，但内涵欠缺问题，“不知道怎么干”；“医”“防”两极分化问题，“各干各的”；措施不闭环导致工作繁冗问题，上级查什么就干什么，有着“干不完”的问题等。

其次，医防融合慢性病管理中还有多个难点，比如多方管理、专项资金支持少、区情不同、经验模板少等政策因素，传统思维需转变、慢病融合管理“不赚钱投入和产出性价比低”、闭环管理难建设等运行机制问题，临床医师认识不强、参与不高、处于被动状态等问题，患者对慢性病存在认知偏差、自控能力不足、农村经济能力不强等。

针对以上难点堵点，满庄镇卫生院从以下两个方面出发：

一方面，重中之重的是要转化医师单一的“治疗”思想、患者“拖”的思维模式，建立“抓慢病就是抓未来”理念；改变医务人员的职业行为习惯，“防”的思想始终贯穿“医”的行为；发挥考核及绩效的引导作用，用慢性病筛防管康服务能力激发健康管理动力，有序推进各项工作实施。

另一方面，思想是行动的先导。管理人员、医师和患者三方都要转化认识和行为，医师要认识到健康管理和预防的价值意义，主动管理慢病患者；患者也要认识疾病危害形成防治意识，养成健康生活习惯。目的是提升患者、医师、医院三方效益，为我国医疗卫生事业可持续发展奠定基石。

慢病融合管理经验介绍，

“一把手工程”落到实处

张宝喜分享说，他们卫生院在慢病融合管理上，主要是从改变管理者思想做起，将其当成“一把手”工程，院长要率先认识到慢病融合管理对健康促进和医院发展的巨大推动作用。同时满庄镇卫生院建立医防融合职能科室统一组织调度，具体方案精细落实，建立高效、便捷的一体化管理服务流程，确保全院参与。

其一，为定准人群主动“筛”，满庄镇卫生院通过为65岁及以上老年人健康体检、流动诊室入村免费测血糖和血压来筛“三高”，对门诊、住院、双向转诊患者、中青年群体精准筛查“三高”及并发症，同时配置全自动生化分析仪、血细胞分析仪、糖化血红蛋白分析仪等“三高”筛查设备，建成先进的慢性病筛防管康一体化服务中心提高“筛”能力，做到早筛早诊。

其二，为强化载体做实“签”，家医签约贯穿了全流程，实现一体化医防融合慢病管理。满庄镇卫生院让业务骨干任家医团队长，促进慢病人群全覆盖签约，优化签约分类、评估管理流程，以信息系统赋能一体化服务管理，营造全院慢性病健康教育宣传文化、建设敞开式慢性病健康教育基地、开展家医团队集约式小班化健康教育提高认识着重“防”。

满庄镇卫生院还施策打通家医签约服务各个环节的堵点，家医团队和卫生室提供网格化分片管理服务，临床科室不局限于网格管理，实行慢病患者首诊负责制，确保有人管；用绩效激励引导医师主动参与“管”的任务，建立慢病人群可视化全周期健康档案为临床减负，治愈患者让医师职业价值感提高，激发愿意管；开展精准化慢病患者回访，利用“家庭医师敲门问候大走访”、健康结果面访反馈等方式增加管理频率和提高效率，实施慢性病双向“积分制”管理及一站式慢病导医，促进“配合管”。

其三，为提升能力全力“治/康”，满庄镇卫生院做强传统科室，设立肾内科、康复科、眼科等科室，建设胸痛单元，让慢病并发症患者分专业治疗，在临床发现的慢病患者引流到慢病筛查中心，通过慢性病筛防管康服务中心人群管理落实总控计划。

此外满庄镇卫生院还多措并举，聘请首席专家通过坐诊、带教、线上业务即时指导等方式给予其专业指导，为慢病患者开具普通处方+干预处方的“双处方”，通过临床公卫专员日自查、公卫部周督导、院长周调度、月度考核等方式严格考核、闭环工作，对于执行力度好的科室及个人在患者导诊、职称聘任、绩效分配等方面给予加分倾斜，从而提升整体医疗服务水平和慢病管理效果。

（转自：医学界）

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