药企都不想聊“CAR-T进医保”这件事了|医保_新浪财经

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一年一度的医保谈判就要来了，百万元一针的CAR-T受到特别关注。

今年年初，复星凯特和国药控股旗下宸汐健康联合推出阿基仑赛注射液的“按疗效价值支付计划”，两家公司承诺：如果患者在使用阿基仑赛治疗后没有达到完全缓解，就可能拿到60万元的现金返还。这是国内CAR-T第一次出现降价的苗头。

不太一样的创新支付策略，将CAR-T产品价格逼近了年费50万元的国谈线，备受行业关注的CAR-T今年能否谈成？

事实上，CAR-T生产企业一直在努力进医保，但已多次被国谈拒之门外。截至去年，阿基仑赛注射液、瑞基奥仑赛注射液“三进三出”：即使通过了初步形式审查，也无缘医保谈判桌。如今阿基仑赛注射液的支付策略，让一部分人看到了今年CAR-T产品的国谈希望。

对于今年的国家医保谈判，国内几家已有CAR-T上市的生产企业都不愿意多谈。和其他降价备战的品种不同，今年CAR-T可能又要坐冷板凳。

绕不过去的价格高地

近年来，国家逐步放开对创新药纳入的条件，然而一些昂贵的药物依然没机会进医保。

据国家医疗保障局数据，去年12月医保目录更新之后，121个目录外药品成功谈判或竞价，创历史之最，严重危害人民健康的新机制新靶点的肿瘤治疗药物数量已达74个。

“严重危害人民健康”这个标准，或许是CAR-T被拒之门外的原因之一。医保准入要通过专家综合评审，涉及了药学、临床、药物经济学、医保管理。从临床价值上来看，目前国内获批的CAR-T大多作为后线用药，用于免疫抑制剂治疗失败后复发的或终末期的癌症患者，患者人群较为有限。

2021年6月，复星凯特的国内首款CAR-T获批，此后药明巨诺、驯鹿生物、合源生物、科济药业的相关产品相继上市，目前国内已经有5款相关CAR-T产品，价格比较接近。相对便宜的是合源生物纳基奥仑赛注射液，定价为99.9万元；定价较高的是药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液，129万元。

这些细胞治疗产品本身成本就高，价格已经很难降低。早有医保谈判基金测算组表示：百万一针的CAR-T药品价格远超过基金承受以及老百姓所能负担的水平，不具有足够的经济性，较难通过医保谈判。2023年全国基本医疗保险基金结存为5215亿元，同比减少了17.6%。再让医保基金覆盖高价药品，可能会心有余而力不足。

然而，目前医保准入基本是按“年治疗费用”来考核药品经济性。CAR-T只要打一针就可能实现治愈。如果把CAR-T的费用分摊到几年、甚至几十年的患者生命周期中，其实年均治疗费用并不高。

想进医保的药品，不少都有类似的尴尬。如一些罕见病药物主要针对儿童，用量和实际花费远低于成人，但获批适应症是面向全人群的，在“经济性”这个指标上就难以衡量；还有一些创新药物，如CAR-T，能在短期内完成治疗周期，如果按“年治疗费用”来评价，经济性上也没优势。

未来，随着细胞基因治疗、核酸药物、PROTAC等新型药物陆续涌现，药物经济学评价中的矛盾还会更加突出。如果一味以“价格太高无法承受”为理由，可能无法实现“全链条支持创新药发展”的初衷。

医保，不是首选

“CAR-T是一类高值特殊创新药，在国内医保创新药支付结构比例没有太大调整之前，它几乎没有可能迈过这道门槛。”业内人士对健识局表示，眼下企业要寻找其他出路，就像阿基仑赛试水的按疗效付费模式。

目前，国内的几款CAR-T产品主要在商保上想办法。合源生物从普惠型补充医疗保险渠道撕开了一道口。去年11月，该疗法进了河北省的惠民保，可实现80%的支付报销范畴。截止去年年底，阿基仑赛也已被纳入100个省市的城市惠民保和超过70项商业保险，备案的治疗中心已达150家；更早时候，瑞基奥仑赛已被列入56个商业保险产品及75个地方政府的补充医疗保险计划；伊基奥仑赛也被纳入南京宁惠保等国内多地的城市惠民险，有患者已获商业保险全额赔付。

国家医保局也在积极考虑更多创新支付方式。中山大学医药经济研究所所长宣建伟曾谏言，创新支付机制有很多，可以采用年金制的方法分期付款，也可以用风险分担的支付机制等。