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转自：医学界
从GINA 2024指南更新出发，与张旻教授一起聚焦ATS2024中的哮喘诊疗经验分享。
支气管哮喘（简称哮喘）是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征，其作为一个严重的全球健康问题，影响着全世界约3亿人，每天造成约1000人死亡[1]。美国胸科学会（ATS）年会于2024年5月17日至5月22日在美国圣地亚哥举行，超过万名来自全球各地的医学专家和科学家参与其中，一同探讨哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）等呼吸领域的疾病诊疗经验。
本文有幸邀请到上海交通大学医学院附属第一人民医院张旻教授，对ATS大会上各国专家对“全球哮喘防治倡议（GINA）2024指南更新”的讨论进行梳理，以飨读者。
哮喘负担沉重，挑战与困难并存
GINA 2024指出，尽管其在过去30年在全球范围内致力应用哮喘治疗的循证依据提升哮喘管理，提高患者的生存质量，但全球依然有许多患者没有从哮喘治疗进展中获益，甚至部分患者缺乏基础照护。近年来，哮喘患病率在全球范围内有逐年增加的趋势，也是影响我国人民群众健康的主要慢性病之一[1,2]。数据显示，我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，总数达4570万，大多数患者处于控制不佳状态。
从根本上看，哮喘给患者带来的不仅是胸闷、气喘等症状，更是长期的慢性气道炎症，因此哮喘症状的减轻并不意味着炎症自行消失，哮喘治疗需要具有长期性和持续性，坚持长期、规范用药是哮喘管理的重中之重。张旻教授也指出，目前大部分患者难以对哮喘进行长期控制，这可能与患者对其的认知不足、长期管理意识薄弱有关。
对此，GINA科学委员会每年会进行两次的文献回顾，并对临床实践和研究相关问题进行了广泛讨论，为哮喘诊治提供新见解。2024年5月，GINA指南作出了相关更新，张旻教授对其重点内容进行了梳理[1]：
哮喘诊断：对临床实践诊断流程图进行了修订
GINA 2024修订了哮喘临床实践诊断流程图（图1）。GINA 2024认识到，在全球范围内，很大一部分卫生专业人员在其临床实践中无法（或及时）为哮喘患者进行肺功能测定。尽管呼气峰流速(PEF)不如肺活量测定可靠，但好于仅依靠症状诊断哮喘。该流程图允许根据当地资源选择不同的初始肺功能测试。还理清了识别可变呼气流量受限的标准，并提供了有关支气管舒张剂的更多细节。
图1临床实践中成人、青少年和6-11岁儿童的诊断流程图（该流程图适用于在临床实践中表现为慢性或反复呼吸道症状的患者，图中提及Box可于指南原文查阅）
本文涉及未在中国大陆获批的适应证，阿斯利康不推荐任何未被批准的药品或适应证使用。
进一步明确提出咳嗽变异性哮喘（CVA）定义[1,3,4]
CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性[3]。GINA 2024指出，在某些儿童和成人哮喘患者中，咳嗽可能是唯一的或最为突出的症状，其咳嗽症状可在夜间或运动时加重，部分患者可伴有咳痰[4]。CVA患者的肺功能测定结果多为正常，仅通过支气管激发试验发现存在可变的气流受限。此外，一些患者随疾病进展可出现喘息和气道高反应。
大多数CVA患者都会伴有诱导痰嗜酸粒细胞（EOS）增多，也可能有呼出气一氧化氮（FeNO）升高。需关注CVA与嗜酸粒细胞性支气管炎相鉴别，后者同样伴有咳嗽和诱导痰EOS增多，但其肺功能测定结果和气道反应性均为正常。CVA患者的治疗方法与典型哮喘相同，治疗上需使用含ICS的抗哮喘药物，若停止ICS治疗，咳嗽可能复发。
明确哮喘治疗目标
哮喘治疗的目标为个体患者尽可能实现最佳远期哮喘治疗结局，包括长期症状控制及急性加重、肺功能下降和药物不良反应[包括口服糖皮质激素（OCS）的长期不良反应]风险的远期最小化。
简化成人及青少年治疗图
相较于2023年，主要治疗图无重大变化。在箭头圈内，将“哮喘药物”变更为“含ICS的哮喘药物”，提示所有哮喘患者均应接受含ICS的治疗。同时，推出了主要治疗图Track 1和Track 2的简化版本（如图2）
图2 GINA 2024推荐ICS-福莫特罗为各级哮喘治疗的基石*抗炎缓解药物（AIR）
HDM SLIT，屋尘螨舌下免疫治疗
强化ICS-福莫特罗作为缓解药物，不推荐两种LABA联用[5]
此前，GINA建议不要将ICS-福莫特罗作为使用ICS-长效β2受体激动剂(LABA)与非福莫特罗LABA联合维持治疗的患者的缓解剂，因为这种方法缺乏安全性或疗效的证据。目前有新的循证依据表明使用两种不同的LABA可能与不良事件的增加相关支持上述观点。
加用长效抗胆碱能抑制剂（LAMA）减少重度急性发作
亚组分析表明，对于前一年有哮喘急性发作病史的患者，三联治疗[ICS+LABA+长效抗胆碱能药物（LAMA）]可减少需要使用OCS的重度哮喘急性发作。
对2型炎症靶向治疗反应良好的重度哮喘，ICS-福莫特罗是其治疗基石[6]
已更新并阐明了关于对2型炎症靶向治疗反应良好的哮喘患者中减少哮喘治疗的建议，最高优先级是减少或停止OCS维持治疗。
大咖云集，了解更多哮喘诊疗经验
在ATS 2024大会中，诸多大咖汇聚一堂，对GINA 2024的更新进行了相关讨论。Helen Reddel博士在讨论会中表示，GINA指南纳入的证据除了遵循PICO检索策略[（Patients/Problem（患者/问题）、Interventions（干预）、Comparisons（比较）、 Outcomes（预后）]以外，还非常仔细地关注了研究设计、研究人群和临床相关性，并进行广泛的外部审查。这也是为何此前的GINA 2023一经发布就被200多个国家下载，下载次数超500,000次。
在诊断方面，Helen Reddel博士表示，由于大多数呼吸道疾病症状是非特异性的，目前无论是高收入国家还是低收入国家都存在过度诊断和诊断不足的情况，而肺功能检查作为最常用的一项筛查和诊断技术，在全球的普及情况并不平衡，存在较为突出的问题。
对此，随着慢性病管理的普及，肺功能检查在基层的推广和应用越来越重要，我们要强化基层对基本的肺功能检查的意义和使用方法的掌握。本次GINA 2024对哮喘临床实践诊断流程图的修订，对推动哮喘的规范化诊断和治疗，特别是实施有效的管理，提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。
随后，Helen Reddel博士对哮喘的治疗目标、管理等方面的更新展开了论述。她强调，早在2019年，GINA指南就不再推荐成人和青少年单独使用SABA治疗哮喘，可参考GINA 2024的主要治疗图Track 1和Track2帮助患者选择更加安全、有效的治疗方案。
在治疗方面，按需低剂量ICS-福莫特罗（一种抗炎缓解药；AlR）一直是GINA指南推荐的成人和青少年哮喘患者的首选治疗方案[1]。在GINA Track中，ICS-福莫特罗在轻度哮喘患者中的按需以及在中重度哮喘患者的维持治疗（即药物维持缓解治疗，maintenance and reliever therapy，称为MART策略）能够在哮喘的炎症恶化窗口期提供额外的抗炎治疗，相比使用ICS或ICS-LABA加SABA的方案，可以显著降低重度急性发作的风险[1,5]。
值得注意的是，由于缺乏安全性和疗效的临床证据，ICS-福莫特罗不应作为接受不同ICS-LABA维持治疗患者的缓解剂。并且ICS-福莫特罗与其他LABA联合使用可能与不良反应增加相关[5]。
小结
哮喘的规范化诊断和治疗，以及实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。张旻教授通过回顾本次GINA2024的更新以及，强调了加强对哮喘患者的初始诊断需要客观依据的重要性，在肺功能检查不可及的情况下，可选用PEF辅助哮喘诊断，而并非仅依靠症状诊断。此外，张旻教授还指出综合全面的哮喘评估也非常重要，同时在治疗中，需要始终坚持长期、规范及个体化治疗原则，依据患者不同的疾病严重程度首选ICS-福莫特罗按需或者维持+按需治疗。
专家简介
张旻 教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任
主任医师，上海交通大学医学院教授，博士生导师
中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长
中国医师协会呼吸医师分会委员
全球哮喘防治创议（GINA）科学委员会委员
上海市医学会内科分会副主任委员
参考文献：
[1]GINA 2024.https：//ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/05/GINA-2024-Main-Report-WMS-1.pdf.截至2024年5月.
[2]Huang K, et al. Prevalence, risk factors, and management of asthma in China：a national cross-sectional study. Lancet. 2019；394（10196）：407-418.
[3]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 咳嗽基层诊疗指南（2018年）[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(3)：207-219.
[4]Lai K,Zhan W,Wu F,et al.Clinical and inflammatory characteristics of the Chinese APAC Cough Variant Asthma Cohort.Front Med (Lausanne)2021;8:807385.
[5]Reddel HK,et al.Safety and effectiveness of as-needed formoterol in asthma patients taking inhaled corticosteroid (ICS)-formoterol or ICS-salmeterol maintenance therapy.J Allergy Clin Immunol Pract 2023 11:2104-2114.e2103
[6]Jackson DJ,et al.Reduction of daily maintenance inhaled corticosteroids in patients with severe eosinophilic asthma treated with benralizumab (SHAMAL):a randomised,multicentre,open-label,phase 4 study. Lancet2024;403:271-281.
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