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转自：医学界网站
颈动脉内膜-中层增厚，逐渐发展为颈内动脉斑块、颈动脉狭窄：这是颈动脉粥样硬化不断加重的过程。由此可能产生的恶性结果之一，就是缺血性卒中，俗称脑梗。《中国脑卒中防治报告（2018）》显示，50%-75%的脑卒中与颈部动脉狭窄脱不了干系。
需要警惕的是，颈动脉粥样硬化在我国20岁以上人群中具有普遍性。日前，JAMA子刊发布一项我国多中心、1070万人的横断面研究，称我国成年人颈动脉内膜-中层厚度增加的患病率为26.2%，而颈动脉斑块和颈动脉狭窄患病率分别为21.0%、0.56%。
“这个研究结果很真实。从临床看，我国成年人的颈动脉粥样硬化发生率非常高，要加以重视。” 四川省人民医院神经内科主治医师黄斌告诉“医学界”。
谁是颈动脉粥样硬化的高危人群？
前述JAMA子刊研究由北京大学公共卫生学院李立明等完成。它使用美年医疗集团2017年1月1日-2022年6月30日的数据。入组者的中位年龄是47.7岁，都接受了颈部彩超等检查。
研究揭示一系列和颈动脉粥样硬化患病率相关的因素。包括：
第一，年龄。总体上，从50岁开始，颈动脉粥样硬化患病率就开始显著增加。就颈动脉内膜-中层厚度增加来看，年龄≥80岁时的患病率为92.7%。
不同年龄段颈动脉内膜-中层厚度（cIMT）增加，晚期表现为颈内动脉斑块（CP）和颈动脉狭窄（CS）的患病率。第二，存在地域差异，北部和中部地区的颈动脉粥样硬化患病率负担最高。作者称，这是首个聚焦我国不同地理区域的研究。
一方面，这种变化趋势可能与区域化的危险因素有关。比如，北部地区的高血压、糖尿病和肥胖的患病率最高。另一方面，也可能部分归因于地域性的生活方式、遗传背景、社会经济地位和医疗可及性等。
第三，大多数心血管疾病危险因素都是颈动脉粥样硬化的独立危险因素。
高血压、糖尿病与颈动脉粥样硬化的关系最为密切。在前述研究中，近一半的高血压、糖尿病患者的颈动脉彩超结果异常。其中，高血压会使颈动脉内膜-中层厚度增加、颈动脉斑块和颈动脉狭窄的风险，分别增高60%、62%、48%。
此外，代谢综合征、白细胞计数增加、肥胖/超重、血脂异常、心率快、尿酸高、血小板计数增加和炎症水平高等，都是危险因素。
独立因素叠加之后，综合风险陡增。比如≥60岁，根据是否合并高血压、糖尿病、男性、来自北方等因素，其颈动脉内膜-中层厚度增加的OR能从4.25增加到14.51，颈动脉斑块的OR则从4.05增至10.79。
合并年龄、高血压、糖尿病、性别、地域等危险因素时，颈动脉内膜-中层厚度、颈动脉斑块风险增加。为什么有些人没斑块？
“如果把人的血管比作自来水管，年龄、血压、血糖、血脂、吸烟、肥胖、酗酒、遗传等危险因素都会导致管道老化、‘生锈’。”黄斌告诉“医学界”，每个人或早或晚地会出现颈动脉内膜增厚，以及程度较轻的颈动脉斑块。
正常情况下，颈部彩超显示颈动脉内-中层厚度约为0.8mm-1.0mm。当其数值＞1.0mm，就称为增厚；＞1.3mm则是颈动脉斑块。斑块进一步增大，则会导致颈动脉管腔狭窄。颈动脉狭窄若超过70%，1年内发生脑卒中的风险为5%。
《美国心脏病学会杂志》2021年的一项研究表明，颈动脉粥样硬化斑块内出血是卒中和冠心病的独立危险因素，风险分别为142%与95%。一旦发生卒中，大脑血液将“断供”，由此造成大脑严重受损，带来失明、失语、半身不遂等可怕后果。时间再长一些，甚至会致死亡。
黄斌遇到过人老、颈动脉不老的特例。前段时间，他在门诊遇到1位81岁老者，自述头晕、不适。颈部超声显示，其颈动脉内膜略有增厚，整体状态就像中年人。他还看到不少注重养生的老年女性，其饮食清淡，血压、血糖、血脂都正常。到了七八十岁，颈动脉仍较光滑。
“反过来，有些中年男性天天抽烟、喝酒、不控制体重，做颈部彩超大多都能发现问题。若是再有高血压、糖尿病，可能30岁不到就有颈动脉斑块了。”黄斌说，他接诊过较年轻的脑卒中患者才二十五六岁。后者患高血压、高血脂多年，有抽烟史。“这些都是很明确的危险因素，但他没做任何控制。”
发现斑块，就要积极干预
目前，不少体检中心、医疗机构都推出了颈动脉彩超，但它仍不是常规的体检项目。
黄斌认为，针对没有高血压、糖尿病、高血脂、抽烟等风险因素者，45岁后可以每年自费查一下。但如果前述4个风险因素占了两个或以上，不管现在几岁，都要重视起来，开始颈动脉筛查。
《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》指出，对于40岁以上男性或50岁以上女性合并至少1项心血管危险因素的无症状低危人群，做彩超筛查颈动脉斑块是合理的。
黄斌表示，一旦检出颈动脉斑块，就需要强化血脂管理。
综合资料显示，若单纯的颈动脉斑块或狭窄＜50%，无缺血性脑卒中症状，血脂处于正常范围，要综合考虑获益及风险，考虑他汀类药物治疗。针对颈动脉有不稳定斑块，或斑块伴狭窄＞50%以上，无论血脂是否异常，均建议使用他汀类药物治疗，以控制低密度脂蛋白胆固醇水平。
彩超检查结果若出现“低回声”“混合回声”的字眼，大多意味着这属于不稳定斑块。而“血流不通畅”“狭窄率大于50%”则说明狭窄率。
黄斌表示，用药再加上控制住危险因素，比如戒烟、减肥等，有些人的颈动脉状态是可逆的，即斑块可能退回到内膜增厚的程度。若情况继续保持，一些患者可以在医生指导下停药。“最怕的是该吃药的却不吃。”
当动脉斑块狭窄达到严重程度（≥70%），或狭窄超过50%但伴有脑缺血症状时，就需要考虑手术治疗。目前常用的手术方式包括颈内动脉剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。2015年，《柳叶刀》发布一项全球多中心随机对照试验称，这两种方法的长期预后无明显差异。
参考文献：
1.National and Provincial-Level Prevalence and Risk Factors of Carotid Atherosclerosis in Chinese Adults. JAMA Netw Open. 2024;7(1):e2351225. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.51225
2.动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识. 中华心血管病杂志（网络版）. 2022年第5卷
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