五年未有患者投诉，被医保局称为“优等生”，四川如何打通国谈药品落地最后一公里？专访四川省医疗保障事务中心副主任张鸿
E药经理人
五年未收到患者“无法使用医保谈判药品”信访与投诉的四川省，如何打通国谈药品落地最后一公里的难题？
如果说创新药进医保是一场高考，那么进医保后的进院更是“千军万马过独木桥”。尤其是医保目录动态调整频率缩短至每年1次后，谈判药品进院难的问题不断凸显。
自2018年国家医保局成立以来，医保药品目录动态调整周期由曾经的8年缩短到1年，创新药通过谈判纳入医保的速度也不断加快。但新药进院难、患者买药难的难题，一直是近几年国谈药品落地过程中待解的症结。
虽然国家医保局在2021年5月全面推行“双通道”政策，为谈判药品的供应与临床使用提供了制度保障，但各地在实际落地中依然面临打不通进院最后一公里的难题。
作为从2017年就开始探索“双通道”政策的省份，四川省是业内公认的双通道“优等生”省份。据四川省医保局的统计，省医保局已经五年没有接到来自患者的信访或投诉无法使用医保谈判药品的问题。
曾有人评价四川省在双通道机制的执行中，具有“天然优势”。随着今年3月新版医保目录正式落地，E药经理人独家专访了四川省医疗保障事务中心（省医疗保障基金监管事务中心）副主任张鸿，为我们解析四川省是如何成为别人眼中具有天然优势的双通道尖子生代表。
Q=E药经理人
A=四川省医疗保障事务中心（省医疗保障基金监管事务中心）副主任张鸿
Q：自2017年开始，四川省内部分地区就在以试点的方式推进双通道政策，是什么原因促使四川省开始推行双通道？
A：自医保谈判开始后，患者无法在医疗机构使用到部分医保谈判药品，或无法在定点零售药店实现医保报销，是四川省探索双通道机制的最根本原因。
四川省对双通道的探索，可以追溯到2016年以成都市作为试点建立重大疾病保障制度时。2016年，成都试点将26个以靶向药物为主的目录外药品纳入了重大医疗疾病的支付体系中，并通过定点零售药店保障这26个药品的供应，这是四川省推行双通道的前身。
2017年原人社部开展医保目录外药品的医保谈判工作，36个谈判药品经过谈判后纳入医保目录，其中包含多款靶向药物与重大疾病治疗药物。那个时候，医保部门经常接到患者在医院无法用到纳入医保药品的反馈，因此四川省医保决定解决患者无法使用谈判药品并实现医保报销的问题。在2017年时，四川省还未形成完备的双通道机制，省内各个统筹地区自主决定推行单通道或双通道模式。
随着2018年国家医保局成立，并开始医保目录动态调整，当年共有17个药品通过谈判纳入医保支付，四川省也开始探索在全省推行医保药品双通道制度，保障这些药品既可以在医院供药，也可以在定点零售药店购药。药品纳入双通道后不仅可以保证供药，打通进院最后一公里，四川省还给这些双通道药品提供了医保待遇。既给药企提供了供应渠道，也为保证了患者的医保待遇，有力地推动这一政策在四川全面落地。
从2017年国谈药品落地管理工作中发现，药品分类管理碎片化、地区之间待遇差异大、部分地区待遇水平过低、参保人员用药渠道不畅等突出问题。为有效解决参保患者用药保障问题，确保让医保改革红利能够普惠至参保患者，四川省医保局在2019年发布《关于完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》，要求全省统一执行，自此双通道制度已经在四川省全面推开。
Q：药品纳入医保目录后依然无法进院的原因是什么？
A：如今医保目录中已经纳入近3000种药品，但按照公立医院的管理规定，三级医院用药目录最多1500个品种，二级医院用药目录最多1200种，并且公立医院内的用药品种几乎都是饱和的，想纳入一个新药就意味着要剔除一款老药。
而院内用药目录的变更需要通过医院的药事委员会评估，但目前的一大问题是医院的药事委员会并不经常召开，有的医院一年只召开一次，有的医院半年召开一次，且召开的时间并不与医保目录更新相匹配，这也就导致一些谈判药品纳入医保后，并不能尽快地进入院内。
对此，今年2月，四川省医疗保障局、四川省人力资源和社会保障厅印发了关于执行《<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）>有关问题的通知》，对国谈品种进院给出了新的规定，要求省内各医保定点医院在新版医保目录公布后的3个月内必须召开专题药事会，确保国谈药品“应配尽配”。
新药进医保却无法快速进院的另一个矛盾是，如今医保目录动态调整中，纳入新上市药物的速度越来越快，一些当年获批的新药在尚未进行临床推广或缺乏临床使用经验的阶段就进入了医保目录，也会造成临床医生与医院的药事委员会无法准确评估是否该纳入这些新药。并且在同一个治疗领域，医院也会进行评估纳入哪些品种，无法实现将所有谈判药品纳入医院的用药名单。
Q：四川省纳入双通道的药品是如何选定的？
A：经过5~6年的实践，四川选定“双通道”药品名单已经形成了相对完善的制度与思路。
在新版医保目录下发后，地方医保部门内部会对谈判药品进行初选。首先是适应证明确、用药人群明确的产品；其次是重大疾病，如罕见病用药，会优先纳入双通道名单；第三是患者急需、替代性不高的品种。
除了以上三个原则，在双通道药品的选定上，还会考虑病种的相适应性。如，同一治疗领域中已有产品纳入双通道名单，为保证公平性与用药的延续性，我们会将新纳入医保目录的同一治疗领域的药品也纳入双通道管理。
一方面明确哪些药品可以被纳入双通道名单，另一方面，也要明确哪些药品不能纳入双通道管理，比如精神类药品、毒/麻药品等。
在拟定初步的药品名单后，医保部门会请相关的药物经济学、临床医生等进行专家评审，明确哪些药品应纳入双通道，哪些药品不该纳入。
Q：双通道药品目录不断增加，会不会给医保基金带来更大的压力？
A：从实际来看，并没有。
首先，根据四川省多年来执行“双通道”管理的情况来看，“双通道”药品是谈判药品使用医保基金的“大头”，主要原因有两个方面，其一是因为双通道内的药品往往价格相对较高，其二是使用这些药品的患者人群主要是重大疾病，比如恶性肿瘤与罕见病等，资金使用量较大。
虽然“双通道”药品的医保基金使用量相对其他谈判药品而言较大，但并未对医保基金造成影响。主要原因来自于，四川省对双通道药品实现强监管，具体到每位患者、每个药品都必须满足“五定”管理，按照国家限制使用范围，只有审批通过的才可以纳入医保支付。在这种强管理、强监管的约束下，事实上“双通道”药品已经被严格监管起来了。
此外，从近几年统计的“双通道”药品占用医保基金的情况来看，这些药品在医保支出的占比很小，并没有出现因为药品价格较高，在纳入医保支付后就对医保基金产生较大影响的问题。
Q：四川省实行的“五定”管理如何实现既精准服务患者，又严格管理医保基金？
A：在“双通道”药品的经办过程中，四川省从制度上制定了全省统一的“五定”模式，保证四川全省22个统筹地区的经办统一。
“五定管理”，即定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理，给有需求的患者群体提供精准服务和管理。从双通道机制下的实际运行来看，首先，要进行患者的实名制认证，认定参保患者的身份，明确是哪个患者使用这些药品。
其次，要“定”认定机构与治疗机构。并不是所有医保定点医疗机构都可以对双通道药品进行审批或开具处方、进行医保报销的。普遍来说，二级以下甚至部分二级医疗机构是无法实现对双通道药品所覆盖的适应证做出明确诊断的，大部分需要三级医疗机构做出诊断以及完成后续的治疗工作。这就是“定”认定机构与治疗机构。
确定认定机构与治疗机构后，下一步需要明确认定医师与治疗医师，通俗的来说，相当于认定机构与治疗机构需要把能够为患者诊断、开具处方、治疗的临床医生报备至四川医保局的相应系统中进行备案。
在患者开出双通道药品处方后，全省已认定的治疗机构将和认定的供药药店实现处方流转。
实现五定管理后，患者能够清楚地知道自己应该到哪个医院去看病，哪个药房可以取药，医药机构也可以为患者提供精准服务。同时，“五定”强监管制度下，可以更加严格地管理医保基金的使用，减少滥用、超适应证使用等不合理的用药现象。
Q：对于那些通过谈判进入医保目录，后续调入医保常规目录的药品还该不该留在双通道目录里？
A：为了保证患者用药的延续性和“双通道”政策待遇的延续性，对于那些调入常规目录的谈判药品，四川依然没有把它们移出双通道的药物名单中，这是四川在执行双通道政策时，与其他省份有明显差异的地方。
Q：双通道机制将部分公立医院的院内职能转移至院外，在处方流转方面，对管理提出了哪些更高的要求？
A：“双通道”机制的建立将原来药品院内管理的部分职能转移至院外，管理环节明显增多，对用药安全与医保基金管控提出了新要求。
当患者凭双通道处方到药店拿药时，这张处方的具体信息已经提前录入并通过双通道的系统同步到了药店端。患者完成处方的支付后，口服类药物可以自行领取，对于大部分双通道名单中的药品来说，都是注射剂，这类药品患者是不能自行领取的，而是由药店负责配送至患者相应的治疗机构，这个过程中，患者可以选择通过线上或线下的形式联系相应的药店并约定需要用药的时间，药店也会根据时间配送。
药店配送至医疗机构后，由医生、护士、患者当面签收药物，确认了以后才能这个交易才结束，这样才算完成一次“双通道”药品的结算。
可以说双通道机制是处方流转的一种体现。在四川省“五定”管理模式下，以处方流转为核心连通了医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，实现患者用药行为全程监管。这个过程中，四川省内建立的双通道系统平台不仅承担上传下达的作用，还可以通过连接各行为方，起到一定的监管作用。
责任编辑：常福强
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