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转自：君实生物
每年的11月是“国际肺癌关注月”。在过去的一周里，咚咚肿瘤科联合君实生物举办的“追光逐梦 肺常关爱”线上公益问诊活动火热上线！
本次公益问诊活动分为非小细胞肺癌专场和小细胞肺癌专场。11月11日~17日共计开展四场直播，来自全国三甲医院的30位肺癌权威专家相聚云端，以接力方式为患友们答疑解惑，共同助力患者康复希望。直播期间，专家累计近百位为肺癌患者详细解答了病例问题，累计观看量达156815人次，近千名患者及家属参与了互动提问。本次公益义诊不仅为肺癌患者及其家属提供了专业性的治疗建议，还带来了丰富的肺癌疾病知识，受到了广大患者的一致好评，堪称肺癌界的一场盛事！
小细胞肺癌专场
本次公益问诊活动小细胞肺癌专场共有2场直播义诊。
01
第一场直播义诊活动邀请到了福建省肿瘤医院黃诚教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院董晓荣教授、福州大学附属省立医院刘振华教授、中山大学肿瘤防治中心黄岩教授、河北医科大学第四医院史健教授、大连医科大学附属第二医院戴朝霞教授、西安交通大学第一附属医院姚煜教授。
02
第二场直播义诊活动邀请到了武汉大学人民医院宋启斌教授、山东第一医科大学附属肿瘤医院胡旭东教授、北京大学肿瘤医院王玉艳教授、广州医科大学附属第一医院周承志教授、福建医科大学孟超肝胆医院陈雄教授、上海长征医院唐昊教授、重庆医科大学附属第二医院杨镇洲教授、四川大学华西医院田攀文教授。
每位教授在问诊助手的协助下进行了15分钟的线上答疑。以下选取了一些有代表性的问题和专家解答，希望可以帮到更多患友。
问
复合型小细胞肺癌应该怎么治疗？可以用靶向药吗？
董晓荣教授：这位患者局限期小细胞肺癌是确定的，病理又发现了EGFR 19del突变，考虑是复合型肿瘤，所以要详细区分下肿瘤中腺癌的比例占多少，小细胞癌的比例占多少？是以小细胞癌为主还是以腺癌为主？这决定了后续的治疗方式。
小细胞肺癌常用的EP方案（依托泊苷+顺铂）化疗对腺癌成分可能没有很好的效果，针对EGFR 19del突变的靶向药物对小细胞癌成分也不会有太好的疗效。如果患者的肿瘤以腺癌为主，小细胞癌只有一点点，那当然可以使用靶向药物，也可以联合化疗和局部的放疗。
所以这个问题的关键还是要搞清两者的比例，很可能是化疗和靶向治疗都要使用，同时加上局部的放疗。
问
一线治疗后想尝试免疫治疗，是应该现在就用，还是等复发了再用？
刘振华教授：对这位患者，我们比较遗憾他没有在疾病初期就接受PD-1或PD-(L)1的化免联合治疗。
在这个阶段，我们要结合实体瘤领域实施的标准来判断当前的疗效，肿瘤是进展了还是得到有效的控制，也可以结合血液肿瘤标志物、PET-CT、临床症状等辅助判断。如果患者进展了，我们就要考虑是不是要进行二线治疗。
至于单纯的免疫治疗，如果是在一线治疗有效的前提下去做维持治疗，目前还没有很充分的证据，我们不建议这么去做。目前小细胞肺癌的免疫维持治疗一是用于广泛期小细胞肺癌一线免疫联合化疗之后，二是用于局限期小细胞肺癌同步放化疗之后，这位患者并不符合以上这些应用场景。
所以我们认为要尽快明确这位患者现在是什么状态，是疾病得到控制还是发生了进展。如果他今后复发了，我们认为还有使用免疫治疗的机会。
问
小细胞肺癌发展速度快，要一边检查一边治疗吗？还是等检查结果都出来之后再治疗？
戴朝霞教授：这位患者是因为干咳去医院做检查，目前仅做了双肺增强CT和彩超，病理和其它相关检查还没有完成。这样一个患者，我们通常建议先等待，一般不会建议直接进入治疗。
对这样的患者，我们首先要完善检查，包括全面的影像学检查帮助患者明确是否有其他部位的转移和扩散，功能状态的检查帮助患者明确是否有治疗的机会，还有病理检查明确具体的病理学类型。即便最后病理诊断是一个小细胞肺癌，我们也要明确它到底是一个单纯的小细胞肺癌，还是复合型肿瘤。
只有影像学、功能状态、病理诊断这三方面的检查结果都出来了，我们才能给患者一个最适合的治疗方案。因为没有这些检查的话，我们不了解他病情发展的具体状态，包括有没有一些合并症，是否存在化疗或免疫治疗的一些禁忌等等。所以我们通常会先等结果出来之后，再给予患者治疗。等待结果并不会耽误治疗，影响患者后续治疗的效果。
问
小细胞肺癌患者，目前疗效较为理想，但说话气喘气短，最近出现头晕和血压升高，请问是什么原因？
姚煜教授：这位患者有气喘气短，我觉得需要做一个胸部CT，排除一下放疗相关的放射性肺炎。此外，我们还要做一个CTA，排除一下肺栓塞。
对于患者的头晕，我认为要做双下肢和颈部血管的超声，看一下有没有血栓或者斑块，这些病变有可能造成脑梗。另外，小细胞肺癌特别容易出现脑转移，所以我们要做一个头部的MRI，明确一下是否有脑转移。
63岁女性高血压的患者比较多，高血压也会导致头晕。有些患者既往有高血压，出现头晕后容易忽略了小细胞肺癌容易脑转移的问题。在临床中，这些问题都需要去做鉴别诊断，看气喘气短的原因、头晕的原因。对于血压升高，我认为可以对症处理，用降压药。
问
化疗间隙打免疫球蛋白是否有效？还有什么药物可以助力提高免疫力或治疗效果？
王玉艳教授：免疫球蛋白是体液免疫的抗体类的一个药物，这个药物更多的用于像重症肌无力等一些免疫性原因导致的疾病。
在肺癌方面，目前没有说静脉应用免疫球蛋白会有帮助。而且免疫球蛋白和PD-1或PD-L1抑制剂联用会有怎样的治疗效果也很难确定，也没有太多的临床证据支持我们这样使用，而且存在费用和不良反应的问题。所以目前来说，在小细胞肺癌中应用免疫球蛋白不是必须的。
问
化疗后血小板低怎么办？
周承志教授：这位患者78岁了，骨髓造血功能比较差，化疗方案的选择要慎重。医生应该也是考虑了这方面的原因，选择了口服的依托泊苷，对骨髓影响较小，而且可以及时减量。但另一个化疗药物洛铂的血液毒性，特别是血小板毒性比较明显，可以考虑减量，或者换成顺铂或卡铂。
曲拉西利是骨髓保护剂，主要对白细胞的保护比较明显，但对整个骨髓都有保护作用。曲拉西利目前的适应症主要是小细胞肺癌，所以是可以用的。
问
心脏支架会影响化疗吗？
唐昊教授：目前来讲我们并不认为心脏支架会对化疗有产生很大的影响。因为小细胞肺癌的化疗药物对骨髓有抑制，对消化道有影响，但是心脏的副反应不是特别的明显。
如果相关的一些药物，比如说阿司匹林或者他汀类的药物不停用的话，某种程度上我们通过充分的预防化疗期间的副反应，甚至于通过一定程度的水化，我们心脏方面的有反应不会是很明显。
问
PD-L1表达阴性，免疫治疗效果是不是可能一般，也会很快耐药进展？
杨镇洲教授：广泛期小细胞肺癌，免疫联合化疗是一个经典的治疗方案。这位患者使用EC方案联合PD-1抑制剂，治疗方案上没有很大的问题。
PD-L1阴性能不能用免疫治疗？是不是效果会一般？目前来看，小细胞肺癌PD-L1表达的阳性和阴性和疗效没有直接的相关性。所以即使是PD-L1阴性，也可以应用免疫+化疗的标准治疗方案，也不会因为PD-L1表达是阴性的就会很快耐药。
非小细胞肺癌专场
本次活动的非小细胞肺癌专场共有两场直播义诊活动。
01
第一场直播义诊邀请到了南京大学医学院金陵医院宋勇教授、湖南省肿瘤医院陈柏林教授、福建医科大学附属协和医院林小燕教授、河南省肿瘤医院王慧娟教授、上海长海医院董宇超教授、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院于雁教授、江苏省肿瘤医院于韶荣教授、山西省肿瘤医院郭伟教授。
02
第二场直播义诊邀请到了山东第一医科大学第一附属医院田辉教授、空军军医大学唐都医院闫小龙教授、武汉大学人民医院耿庆教授、云南省肿瘤医院李高峰教授、河北医科大学第四医院刘俊峰教授、中国医学科学院肿瘤医院山西医院张双平教授、中南大学湘雅二医院刘文亮教授。
义诊活动中，闫小龙教授分享了曾经接诊过的一个患者案例：
闫小龙教授：以前的患者确诊了肺癌非常无助，心情非常的不好，特别是III期肺癌，治疗难度很大，效果不好。
但现在我们能够看到另外一个故事，新辅助免疫治疗后，很多患者能够达到主要病理缓解（MPR）或完全病理缓解（pCR），术后复发几率很低，能够长期生存，达到了赋予患者二次生命的目的。
之后，每位教授在问诊助手的协助下进行了15分钟的线上答疑。以下选取了一些有代表性的问题和专家解答，希望可以帮到更多患友。
问
放射性肺炎是PD-1的副作用吗？是否需要停止免疫治疗换其他方案？
林小燕教授：放射性肺炎不是PD-1的副作用，可能是放疗引起的一个副作用，还要跟肺炎做鉴别。放射性肺炎发生在放射野周围，这位患者有肩胛骨的转移，可能是对肩胛骨病灶放疗导致的放射性肺炎。
放射性肺炎需要我们积极的处理，比如应用一些激素治疗。在应用PD-1时，最好是等放射性肺炎吸收以后再去应用。发生放射性肺炎后应用PD-1，导致免疫相关间质性肺炎的风险是比较高的，一旦叠加在一起，可能会比较严重。
问
奥希替尼治疗2年后出现脑转移，伽马刀治疗后又新增多枚病灶，该如何治疗？
王慧娟教授：这位患者在治疗过程中，先吃了一代药，又换了三代药，之后又开始出现进展。这种情况往往提示他对三代药耐药了。
脑部的转移我们很难去穿刺取活检。这种情况可以看下有没有其它部位的病灶，或者进行液体活检，重新做下基因检测，看一看具体的耐药原因是什么。
比如如果是出现了met扩增，可以增加met抑制剂；如果是出现了其它罕见靶点的变异，或者出现了旁路激活或小细胞转化，那可能需要重新修订治疗方案。全脑放疗对多发脑转移也是一个不错选择，但确实会影响认知功能，很多患者不愿意做。如果不做基因检测，目前临床上推荐的治疗方案就是化疗+免疫+抗血管。
问
角蛋白19大幅升高，有肺结节，医生判断是恶性的。如果开刀后肺结节是良性的，是否说明别的地方可能有恶性肿瘤？
王慧娟教授：一般的肺结节很难出现肿瘤标志物的升高，而且肿瘤标志物在临床中是一个参考指标，不是肿瘤标志物升高了就一定是肿瘤。细胞角蛋白这一类标志物，本身没有太多特异性，一些良性或者炎性改变也会导致它的升高。只有这种肿瘤标志物成倍增高的时候才提示肿瘤。
所以这位患者说的医生判断是恶性，很大概率是依靠影像学判断的。影像学考虑恶性的结节，谁也不能保证切下来100%一定是恶性的。
问
EGFR 19del和tp53突变的肺腺癌，奥希替尼治疗后进展，组织学类型变成鳞癌，重新做基因检测还是同样的突变，但丰度很低，后续该如何治疗？
董宇超教授：很多患者在靶向治疗后的疾病进展，都是出现骨转移灶，并且CEA增长会比较高，这位患者就符合这个情况。目前首先要判断的是这位患者是一个多发转移还是一个寡转移。
如果是寡转移的患者，我们可以用放疗来控制。但如果是多发转移，放疗可能起不到决定性的作用，但对承重部位的骨，放疗还是可以加强对骨的保护。
这位患者重新基因检测没有找到耐药基因，如果是多处转移，而且基因检测很可靠的话，我们可能要回到化疗。有条件的话，在化疗基础上联用免疫治疗和抗血管治疗，或者PD-1×VEGF双抗联合化疗。如果这位患者只有一个或少数几个部位的转移，我们就考虑用放疗来控制。
问
免疫治疗已经用了2年了，目前完全缓解，接下来有机会停药吗？还是要一直用下去？
董宇超教授：这位患者免疫治疗完全缓解，已经用了2年。按照目前的临床标准，所有的免疫治疗临床研究都是按最多维持2年设计的。所以说完全缓解，用药2年后，从理论上讲是可以停药的，这是最标准的策略。
但是现在有一些研究发现继续用的人可能也会有一定的获益，所以要看患者自己的情况，因为很多药物2年以后免费的赠药就结束了。所以一般来讲，如果没有特别的情况，我们一般建议停药。停药后如果肿瘤再次进展，也可以尝试恢复免疫治疗，很多患者还是会有效。
如果患者用药期间没有副作用，生活质量很好，家里经济条件也允许，那也可以适当延长一段时间。但应该延长多少目前还不明确，我建议可以再用半年到一年。
问
RET融合突变肺癌患者，术后复发，胸椎T10、T11椎体破坏考虑骨转移，后续是靶向治疗好还是化疗好？是否需要加上放疗？
于韶荣教授：RET融合是一个少见的靶点，有两款靶向药可以用，有效率还是比较高的，中位PFS比化疗明显延长。所以这样的患者，直接用靶向治疗是最好的。
至于要不要加上放疗，最好能做一个椎体的MRI，看一下椎体的破坏程度。如果椎体破坏情况还好的话，可以吃靶向药，再加上抗骨转移的治疗。如果椎体破坏比较多，有骨折的风险，最好把局部的放疗加上，尽量不要引起骨相关不良事件的发生。
问
IIIA期的非鳞癌，医生建议先化疗，等肿瘤缩小了再手术。请问化疗几次之后要复查？如果一直无法手术怎么办？
耿庆教授：这位患者是在做新辅助治疗，等肿瘤降期以后再进行手术。通常来说，在化疗2~3个周期后就会做一个检查，看是否达到了新辅助治疗的目的，也就是肿瘤有没有缩小，其它地方有没有肿瘤病灶，全面评估有没有手术机会。
鳞癌我们目前做化疗+免疫新辅助治疗，我个人建议加上免疫治疗，可能会达到更好的效果。
如果新辅助治疗后评估一直不能做手术，对IIIA期的患者，我们可能建议加上根治性的放疗，也就是通过化疗+免疫+放疗来达到根治的目的。
问
患者有股骨头坏死和痛风，在治疗过程中有什么需要注意的吗？
李高峰教授：这位患者的肿瘤在新辅助治疗后缩小，说明原来的治疗是有效的，术后可以继续按原方案治疗。
患者有股骨头坏死和痛风，后续治疗中肯定也要注意相关的问题。比如我们在化疗过程中可能会用到激素类的药物，可能加重股骨头坏死，应用时要比较小心。日常生活中也要注意一些，比如不要太多的负重等等。对于痛风，肯定也要咨询专业的医生，在治疗期间注意相关问题。
问
IIIA期肺鳞癌，新辅助治疗后可以手术。患者有阻塞性肺炎，需要在术前治疗吗？患者还有高血压、冠心病，手术会有什么风险？术后是否需要继续治疗？
刘俊峰教授：阻塞性肺炎不是手术的禁忌，长时间的治疗效果肯定也不会太好，因为梗阻没有解除，阻塞性的肺炎就不会解除。我认为如果术前没有明显的发烧，没有明显的体质减弱，还是尽早手术为好，不需要长时间的治疗。
关于患者的高血压和冠心病，手术风险肯定是大一些，但我们也有一定的应对策略。一般情况下，心功能在2级，没有明显的心功能减低，能够正常生活，能爬三层楼，这种情况就可以去做手术。
高血压的情况，因为肺癌以老年患者为主，很多都合并有高血压甚至糖尿病。这种情况下，麻醉医生会给你在手术过程中做很好的降压处理，术后需要降压的话我们也可以在病房处理。如果不是很严重的高血压和冠心病，经过心内科的评估，没有明显手术禁忌症的话，还是可以进行手术的。
问
肺鳞癌新辅助治疗后病理完全缓解，PD-L1表达＜1%，高敏肌钙蛋白指标太高，心血管医生不建议继续用免疫治疗，请问后续该怎么治疗？
刘文亮教授：这位患者新辅助治疗后达到病理完全缓解（pCR），是否需要继续治疗，目前还有争议。从目前的数据来看，没有达到pCR的患者术后辅助治疗是有获益的，达到pCR的患者术后辅助治疗获益程度要小一些。但PD-L1＜1%的患者在术后辅助治疗中往往还是获益明显的，比PD-L1＞1%的患者获益更多。所以这就有一些纠结。
肌钙蛋白指标太高这个问题，目前来看是偏高的，还是要定期复查，看看有没有其它因素。不同的免疫治疗药物，PD-1和PD-L1也会有一些差别。
对于这个患者，我个人建议如果经济条件允许，可以做基因检测和MRD定期监测。如果MRD是阴性的，那可以不再继续辅助治疗。如果MRD转阳的，那么可以选择一些副作用比较低的免疫治疗药物，比如PD-L1抑制剂，可能心肌损伤相对小一些。
小结
近年来我国肺癌治疗进步神速，各种国产的靶向药、免疫治疗药物层出不穷，全面覆盖了从早期到晚期，各种类型的肺癌患者，在部分领域已经追上了国际先进水平，在为患者提供精准、高效、安全的治疗选择的同时，也减轻了患者的经济负担。
本次肺癌月中，咚咚肿瘤科联合君实生物举办的“追光逐梦 肺常关爱”线上公益问诊帮助肺癌患者克服了距离的障碍，在线上直连顶尖专家，帮助患者正确认识疾病，保持积极心态，以良好状态配合治疗。希望每位患者朋友都能早日康复！
（转自：君实生物）
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