■整治欺诈 骗保乱象
■ 编者按
近年来，医保领域欺诈骗保现象时有发生。有医疗机构诱导参保人无指征住院、虚构诊疗服务项目、伪造检查检验报告，导致大量医保基金被套取骗取；有中介串联起参保人、药店、收药商，通过参保人在药店“购药”套取骗取高额医保基金……
本报特推出专题，通过采访医保基金骗保案件办案法官、学者、律师等有关人士，还原医保基金骗保的真相，剖析医保基金领域存在的治理难题，敬请关注。
《法治周末》记者 孟伟
有人一年住院近200天；同一患者两次住院，性别却忽男忽女……
国家医保局官方网站近日公布的信息显示：一段时间以来，国家医保局通过大数据分析发现，部分地区群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，极其反常，根据大数据模型线索指向，国家医保局对住院率排名靠前的地区开展专项飞行检查。此次专项飞行检查中，发现一些医疗机构通过诱导参保人无指征住院、虚构诊疗服务项目、伪造检查检验报告，导致区域性住院率异常升高，大量医保基金被套取骗取。
10月22日，在2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书（第三册医保基金监管蓝皮书：《中国医疗保障基金监督管理发展报告(2023～2024)》）发布会上，国家医保局基金监管司副司长谢章澍表示，截至今年9月，国家飞行检查已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。
骗保行为多样且隐蔽
8月29日，国家卫生健康委发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2023年全国医疗卫生机构入院人次达到30187.3万，比上年增加5501.1万人次，增长22.3%，居民年住院率为21.4%。
对此，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林曾表示：“21.4%的住院率反常偏高，可能存在过度住院的情形。”他还称，我国的住院率过高，也给医保资金带来了压力。
高住院率确实是当前我国医疗卫生领域较为突出的情况。国家医保局此次也正是在大数据分析显示出部分地区参保人住院率显著高于其他地区等情况后开展的飞行检查。
《法治周末》记者梳理国家医保局飞行检查项目公布的案例发现，医疗机构骗保的花样繁多，患者甚至成了部分医院的“群演”。
比如，国家医保局公布的信息显示，四川省自贡市富顺西区医院，对赵化、古佛、永年、板桥4个乡镇敬老院供养老人提供车接车送、免费吃喝等住院服务；有的人每月定时住院，如肖某利，每月23日定时定点入院；部分住院患者在多家医疗机构高频次轮番住院，如患者张某源，2023年住院16次187天，常在一家医院刚出院2至3天，就去另一家医院再次住院。
无独有偶，四川省达州市渠县庆康医院派驾驶员张华均前往附近村镇拉拢居民住院，医院根据接来住院的人数按月发放绩效奖励。
涉事医疗机构为骗取医保基金虚构诊疗服务项目、伪造检查检验报告，在这些医院住院甚至可以不经过门诊，只要是参保人，无论病情轻重，均可安排住院。
国家医保局查明：2022年以来四川省达州市渠县庆康医院125人住院超过10次，多数未经门诊即收治住院，该院两年来住院患者达6800余人次，但门诊患者仅20人次。医院给住院患者减免自付费用，诱导参保人员无指征入院，如大量患者入院体温正常、血常规检查结果正常，无任何急性感染证据，但均以慢性阻塞性肺炎急性加重及各种类型急性感染入院治疗。该院部分时段住院人数远超医院承载能力，两年间有522天住院人数超过核定床位数30张，其中170天住院人数超过70人，最高日住院人数达108人。
此外，多家涉事医院存在提供虚假影像报告、伪造变造医疗文书、无资质开展检查项目、虚构医药服务项目、过度诊疗等违规问题。
根据国家医保局公开的信息，陕西省西安市长安大千医院存在变造患者超声报告、变造患者新冠核酸检测报告相关医疗文书、部分药品耗材进销存不符等涉嫌欺诈骗保问题；安徽省芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费等问题；黑龙江哈尔滨的4家药店伪造上万张手写处方，涉及总金额超过亿元……
首都经济贸易大学法学院副教授刘传稿在接受《法治周末》记者采访时表示，医保骗保行为除了多样性外，更具有隐蔽性。
“目前，骗保手段有隐秘化的趋势。为了逃避不断更新迭代的监管技术，骗保行为也越来越隐蔽，手法更加专业和复杂。一些医院和药店通过小病大治、挂床住院、过度诊疗和开具虚假检查报告等方式套取医疗保障基金，这些行为表面上看似合法合规，如果仅从数据分析很难发现纰漏。”刘传稿说。
医院为何参与医保骗保
医院为何要铤而走险，参与骗取医保资金的行为？
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇向《法治周末》记者分析：“部分医院在经济利益驱动下，通过骗取医保基金来增加医院收入；还有部分医院为了追求业绩指标住院人数等而忽视了合规经营；部分医院管理不善，对医护人员监管不力导致违规行为频发。”
刘传稿指出，经济利益的驱使、财务收支不平衡是医院参与医保骗保的主要原因。他说：“涉事医院通过骗取医疗保险可以以较低成本攫取巨额经济利益，即骗取大量医疗保障基金。一些医院，特别是规模较小或者地处偏僻的医院，在日常运营中经常存在入不敷出、经营亏损现象，为了改变经济窘境，便打起了医疗保障基金的主意，因为骗保能够快速获取资金，弥补财务缺口，维持医院正常运营，而且名义上符合医院的正当业务不易被发现。”
北京冠领律师事务所执行主任任战敏在接受《法治周末》记者采访时表示：“值得注意的是，在医院骗保行为中涉及的法律责任主体不仅有参与骗保行为的人员，还有具有管理审批权限的医院领导、具体负责制作骗保材料的医务人员和中间串联的中介，他们都是骗保犯罪的共犯。”
刘传稿称，尽管近年来国家医保监管水平不断提高，但医保监管仍存在漏洞，为一些医院骗保提供了可乘之机。例如，受理举报程序存在不当之处，个别医疗监管单位存在与医院相互勾结的问题；信息化监管难度较大，对于医保花费非明显异常的账户通过大数据很难发现；有的医保监管部门的人力和物力有限，难以对辖区内所有医院进行全面、实时的监管。“这些因素共同作用，导致一些医院参与医保骗保的问题屡禁不止。”
医保资金池被过度使用后果严重
根据国家医保局发布的统计数据显示，2018年，全国基本医疗保险基金总收入21090.11亿元，总支出17607.65亿元。2023年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入33501.36亿元，总支出增长至28208.38亿元。
医保资金是老百姓的救命钱，是保障公众健康的重要资源，直接关系到每一个参保人的切身利益。医保资金池被过度使用会带来一系列严重后果。
刘传稿直言：首先，会造成医保资金的浪费。一些医院和医生可能会利用医保的报销机制，过度开具药物和进行不必要的检查，从而造成医保资金的巨额流失，导致其难以切实发挥提供医疗保障的初衷。其次，导致医疗服务质量下降。由于医保资金减少导致对医保基金使用的限制，医疗机构可能会被迫减少必要的医疗服务，如减少高质量的手术或治疗，转而提供成本更低的医疗服务，这直接影响患者的健康和治疗效果，最终导致医疗服务质量下降。最后，导致医疗保障制度受损。长期的医保资金被过度使用或者套用，会使医保资金池出现严重不足的风险，削弱医保制度的财务可持续性，不仅影响所有参保人员的利益，也会使得这一制度的更新和完善受到制约，导致社会公平正义受损。
邓勇同样表示，医保资金池被过度使用会导致医保基金的可持续性受到威胁，可能导致医保基金短缺，无法保障广大参保人员的医疗需求；破坏医疗保障制度的公平性，使真正需要医疗救助的患者无法得到应有的保障；降低医疗行业的信誉度，影响公众对医疗体系的信任。
目前，医保部门对医保基金的监管已经逐渐收紧。
2023年5月，国家医疗保障局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。今年4月，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委，发布《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。
今年7月，国务院办公厅发布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，其中提到，要加强定点医药机构监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度，用好医保基金，减轻群众医药费用负担。
10月16日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》，要求进一步规范医保药品外配处方管理，全面加强处方流转全流程监管，严厉打击虚假处方欺诈骗保行为。
谢章澍介绍，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达185家，查实欺诈骗保机构111家。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。
“截至目前，我国医疗机构通过自查自纠，主动退回医保基金近36.2亿元。这是2023年国家医保飞行检查出涉嫌违法违规资金的3倍。”谢章澍说。
谢章澍表示，下一步国家医保局将进一步扩大飞行检查的覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量。
责编：肖莎
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