理赔“拦路虎”竟是无效条款|西安市_新浪财经

　　郭某以为购买了重疾险，能够在罹患疾病时得到一份经济保障，然而到了理赔时，却因为选择了合同外的手术方式被保险公司拒赔，将保险公司诉至法院后又被驳回，矛盾到底该如何解决？

　　“我是抱着试试看的心态申请了民事监督，没想到检察官尽心尽力帮我要回了理赔金，真的特别感谢你们！”近日，陕西省西安市市民郭某在拿到保险公司理赔的8万元后，向西安市检察院检察官当面致谢。

　　买保险后生病，保险公司拒赔

　　2018年3月27日，郭某在西安某保险公司（下称“保险公司”）投保了重疾险，保险金额10万元，保险期间为终身，每年保费3263元。合同签订后，郭某按约定每年足额缴纳保险费。然而4年后的一次手术，却让这份保障陷入了争议的旋涡。

　　2022年7月25日，郭某突发疾病住院治疗，经过诊断后确诊为“脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血”，治疗产生医疗费14万元左右。经导管颅内动脉瘤栓塞手术治疗出院后，郭某向保险公司申请重疾险理赔，要求该公司按照之前的约定赔付其保险金10万元。对于郭某提出的赔偿诉求，保险公司认为其治疗方法不符合重大疾病理赔的要求，并以此为由不予赔偿。

　　“我们签署的合同有明确要求，患脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血的被保险人必须接受颅内动脉瘤夹闭手术才予以赔付，进行脑动脉瘤栓塞手术不在保障范围内，因此郭某的治疗措施不符合合同所约定的重大疾病条件。”保险公司相关工作人员表示，由于郭某采用的治疗方式与合同约定不一致，他们仅按特定疾病赔付了2万元，拒绝了郭某理赔10万元的申请。

　　争议焦点在于合同约定

　　对于保险公司给出的拒绝赔付理由，郭某无法认同。2023年1月4日，郭某将保险公司诉至法院，要求该保险公司按照重大疾病继续支付8万元保险金。

　　一审法院认为依据保险合同约定的内容，郭某仅有在实施颅内动脉瘤夹闭手术时，才能享受重大疾病理赔，但事实上其治疗措施不符合双方合同约定的条件，驳回郭某的诉讼请求。郭某不服，提起上诉。二审法院经审理，作出驳回上诉、维持原判的判决。

　　2023年9月28日，郭某申请再审被驳回后向西安市检察院申请监督。“我们查阅卷宗后，发现双方争议的焦点在于，未按照合同条款里约定的治疗方式治疗疾病，能否成为保险公司拒赔的理由。”承办检察官说。

　　2024年4月1日，西安市检察院聘请3名神经外科专家，针对郭某所患疾病的治疗组织召开专家论证会，与会专家认为，颅内动脉瘤夹闭手术和介入栓塞动脉瘤手术均为治疗脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血的有效方法，但介入栓塞动脉瘤手术风险更低、创伤更小、术后恢复更好、安全系数更高、疗效更优，是目前首选的手术方式。结合郭某病案材料，选择介入栓塞动脉瘤手术的治疗方法符合医疗规范。

　　“保险设立的目的，是为被保险人的生命健康进行保障，无论从治疗角度还是从病人身体状况来看，选择创伤小、愈后效果好的治疗方式，并无不当，应打破以往紧扣合同审查的机械思维。”承办检察官表示。

　　听证会上论证无效条款

　　为了验证专家意见是否为当事人及社会公众所接受，2024年4月15日，西安市检察院组织召开公开听证会，并邀请人大代表、政协委员参加。

　　会上，听证员经评议一致认为：郭某所患疾病属于合同中约定的重大疾病，案涉格式条款将疾病与治疗方式相联系，排除首选、常规、风险低、创伤小、愈后好的最佳治疗方式，系不合理免除保险人责任，限制排除被保险人主要权利，按照民法典第496条、第497条应属无效。

　　“保险条款设置应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，案涉合同用治疗方式定义疾病，本身就缩小了保障范围。”西安市检察院民事检察部门负责人朱筱滢表示，2024年5月14日，西安市检察院综合审查后，决定提请陕西省检察院抗诉。

　　陕西省检察院审查后，向陕西省高级法院提出抗诉。2024年9月18日，陕西省高级法院开庭审理该案，检察机关派员出席法庭并发表意见。陕西省高级法院经审理，依法作出撤销原一、二审判决，某保险公司给付郭某保险金8万元的终审判决。