【实话石说】特殊人群感染新冠病毒如何用药|感染_新浪财经

栏目主持人：石浩强

上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科副主任，上海市执业药师协会副会长、理事

近期，在社交平台上，有人表示自己又“阳了”，出现了发热、咳嗽、咽痛等症状。那么，现在感染（含二次感染）新冠病毒是否需要服用抗病毒药物？对于老人、孩子、孕产妇这些特殊人群又应该怎么用药呢？

事实上，随着新冠病毒毒株的不断变异，其致病性较早期已经有了明显下降，更加趋同于上呼吸道感染，主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，且发热也多为中低烧。

新冠病毒感染者首先应保证充足的营养摄入，还要注意水、电解质平衡等。其次可对症治疗，如高热（一般指超过38.5℃）的患者可进行物理降温、服用退烧药物；咳嗽、咳痰严重的患者可服用止咳祛痰药物；确诊为合并细菌性感染的患者服用抗菌药物等。

小分子口服药物是目前针对新冠病毒感染最主要的抗病毒治疗方案。常用药物包括奈玛特韦/利托那韦（Paxl ovid）、阿兹夫定、莫诺拉韦、先诺特韦/利托那韦、氢溴酸氘瑞米德韦、来瑞特韦、阿泰特韦/利托那韦等，一般适用于轻、中症且伴有进展为重症高风险因素的成年患者，且应尽早用药，在症状首次出现的5～7天内使用为宜。

儿童患者用药

对于儿童患者，合并症的类型、数量和严重程度会影响药物治疗决策。大多数轻度至中度的患儿不会发展为更加严重的疾病，因此建议仅进行支持性治疗。例如，应用儿科常用的退烧药、止咳药、祛痰药、抗过敏药等进行对症治疗，同时还要补充水分以避免脱水，注意休息，补充营养等。

在药物方面，感染新冠病毒的18岁以下儿童禁止服用莫诺拉韦。该药可能会影响儿童的骨骼、关节软骨发育。其他抗新冠病毒小分子药物也应谨慎使用。用药应结合患儿的疫苗接种情况以及本身的基础疾病状况综合考虑。高风险的患儿（如中度或重度免疫功能低下者），12～17岁者可选择在症状出现的5天内服用奈玛特韦/利托那韦进行治疗。对于中风险的患儿，年龄在12～17岁之间者，目前没有足够的证据推荐或者反对任何抗病毒疗法。此外，糖皮质激素不适用于非住院儿童的治疗，但是可以用于病毒感染引发哮喘和哮吼的儿童。急性喉炎或气管炎的儿童首选糖皮质激素，不能口服者可给予布地奈德雾化。

孕产妇用药

对于孕产妇，用药时应综合考虑新冠病毒感染的严重程度、疾病进展风险以及特定药物对于胎儿、婴儿、孕妇或哺乳期个体的安全性等。虽然目前看来，新冠病毒感染的总体风险相对较低，但是孕妇新冠病毒感染重症风险要高于非怀孕者。

一般来说，妊娠期患者的治疗管理应与非妊娠患者相同，首选支持疗法，多休息，多饮水以避免脱水，使用加湿器或吸入蒸气以缓解鼻充血；监测体温，使用适宜的退烧药、止咳药、祛痰药、抗过敏药物等进行对症治疗。值得一提的是，孕产妇患者在服用药物时应注意是否有妊娠毒性。例如，退烧药物布洛芬在妊娠30周前为C级，而在30周之后为D级（孕期用药分为A、B、C、D、X共计5级，安全性逐级下降，X级为禁用），这类患者选用对乙酰氨基酚更为恰当。

妊娠期进行抗病毒药物治疗更加需要权衡利弊。在感染早期可选择奈玛特韦/利托那韦进行抗病毒治疗，且接受奈玛特韦/利托那韦治疗的哺乳期妇女，仍可进行哺乳。来瑞特韦仅在确定患者获益大于风险时才能使用，其他抗新冠病毒小分子药物则一般不推荐使用。莫诺拉韦是在没有其他选择，且患者有治疗指征并能明确获益时才考虑使用，否则不建议服用。患者在服用莫诺拉韦期间和最后一次给药后4天内不建议进行母乳喂养。

其他药物方面，如托珠单抗，使用时需要权衡利弊。

虽然有证据表明，冠状病毒不会通过母乳传播，但这并不意味着在哺乳时不会通过咳嗽或打喷嚏等情况传播病毒。因此，建议哺乳期女性吸取乳汁，并让没有感染的人去喂乳儿。

老年人用药

新冠病毒感染重症的风险会随着年龄的增加而增长。65岁以上的老年人，特别是存在基础疾病，包括心脏病、肺病、糖尿病或癌症等的老年患者，比其他年龄段的患者更加容易诱发重症，甚至死亡。

老年患者的一般治疗与成人相同，如休息、补充水分、补充营养、对症治疗等。对于不需要住院治疗或补充氧气的轻度至中度患者，不应使用地塞米松或其他全身性糖皮质激素。对于高风险患者，应进行抗病毒治疗，在症状出现后5天内尽快开始使用奈玛特韦/利托那韦。

由于老年人往往合并有多种基础疾病，同服的药物也较多。因此，在进行抗病毒治疗时需要注意药物与药物之间的相互作用。利托那韦是一种较强的细胞色素P450（CYP）3A4抑制剂和P-糖蛋白（P-gp）抑制剂，与奈玛特韦合用是为了增加血药浓度，从而使其对病毒的治疗有效且持续。然而，利托那韦还可能增加某些合用药物的血药浓度，导致严重后果，甚至危及生命。值得一提的是，利托那韦对于CYP3A4的抑制作用会迅速发生，最大抑制效应通常发生在服用利托那韦后的48小时内，停用利托那韦后，70%～90%的CYP3A4抑制作用在2～3天内会逐渐消退，但老年人通常需要更长的时间。因此，老年患者合用药物时，基于安全考虑可能需要采取更换治疗方案、暂停伴随药物的使用、调整剂量并监测不良反应等安全措施。例如抗癫痫药物卡马西平、心血管药物胺碘酮、抗感染药物利福平等，与奈玛特韦/利托那韦合用时的风险会大于潜在获益，这种情况下需要及时更改治疗策略。临床目前认为，存在药物相互作用风险的老年患者在感染早期使用莫诺拉韦、来瑞特韦或者氢溴酸氘瑞米德韦治疗更为妥当。

其他情况的用药

对于肝、肾功能不全的患者，建议早期优先选择莫诺拉韦或者来瑞特韦进行治疗。其中，肝功能不全的患者在使用来瑞特韦时，需要注意监测肝功能指标。对于奈玛特韦/利托那韦而言，奈玛特韦主要经肾脏排泄，利托那韦主要经过肝胆系统清除，中度肾损伤患者使用时应剂量减半，重度肝肾损伤患者则不建议使用。重度肝肾损伤患者也不建议使用阿泰特韦/利托那韦。

除了以上提到的药物，还可以根据病情进行中医药辨证施治，常用的中成药有藿香正气胶囊、疏风解毒胶囊、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、化湿败毒颗粒、宣肺败毒颗粒、散寒化湿颗粒等。