山东严打“人伤骗保”犯罪团伙_新浪财经

转自：中国银行保险报网

□本报记者姚慧

2023年，山东省保险机构核查疑似欺诈案件5.7万余起，涉及金额19.2亿元，合计挽损7.3亿元。公安机关立案60起，破获案件20起，打掉犯罪团伙8个，抓获犯罪嫌疑人员32名。

明察秋毫辨疑点

邢某在山东省菏泽市单县终兴镇交通事故中受伤，作为第三者，邢某向平安产险山东分公司索赔。可是，为何邢某提供的两份诊断报告结果不一致？

带着疑点，平安产险山东分公司风控调查团队实地走访调查，结合案件材料及调查信息，分析推断邢某在单县终兴镇卫生院骨折检查结果存在虚假嫌疑。邢某叙述，是山东安易赔法律咨询服务有限公司工作人员通过“扫楼”找到他，并承诺可以帮助其获得高额保险理赔金。平安产险山东分公司随即扩大审计范围，对该咨询公司代办的其余6笔案件展开调查。经调查，该咨询公司在菏泽当地代理业务量大、涉及保险公司多，代理人群多为老年人和法律意识薄弱人群，通过故意夸大伤情、行贿医生、出具虚假材料、骗取伤残理赔等手段收取20%-65%的高额代办费，涉嫌团伙保险诈骗。

于是，平安产险山东分公司向国家金融监督管理总局山东监管局报告掌握的案件线索，山东监管局联合省公安厅经侦总队确定后续侦办方向。经单县公安局经侦大队查办，邢某的伤情报告有假，存在保险诈骗嫌疑，决定对邢某立案处理。以邢某案件为突破口，菏泽市保险行业协会牵头配合单县公安局经侦大队，调取各家保险公司理赔线索，历时一年的缜密侦查，一举捣毁山东安易赔法律咨询服务有限公司“人伤骗保”犯罪团伙，涉案金额200余笔、1000余万元，涉及伤者家属、医生、理赔员等100余人，波及6省20家保险公司。

这是山东监管局秉持为民监管初心，坚持指导反保险欺诈工作的一个典型案例。

把好风险入口

把好风险入口，力推预警信息平台建设运行。山东监管局指导保险行业协会分别上线了意外险风险预警系统和车险理赔风险预警系统，并指导各会员单位将风险预警信息加入意外险业务的核保规则和案件理赔处理的相关流程中，强化源头治理和风险预警前置。2023年，为有效匹配会员单位系统配置更新及满足更多风险信息需求，山东监管局指导省保险行业协会对两个系统开展了优化升级，意外险风险预警系统实现了新单自动比对、立案自动预警、风险自动检测、出险自动提示，车险理赔风险预警系统汇集了省内各公司（青岛除外）车险承保、理赔数据，兼具风险识别、风险筛选、车辆经营统计分析、理赔预警前置功能。两个系统的升级有效适应了当前业务发展和风险识别匹配。

山东监管局通过到行业协会、保险机构实地走访调研，疏导解决系统使用中的疑点难点，指导并要求辖区保险机构必须用好该系统。原山东银保监局案件稽查处二级调研员初铭鹏向《中国银行保险报》记者介绍，2023年，意外险风险预警系统为各保险机构提供意外险承保风险信息查询1243.9万次、预警提示64.4万次、风险信息推送546.4万条，提供理赔风险信息查询55.4万次、预警提示11.2万次、风险信息推送10.9万条。

以案为链深入合作

山东监管局以案为链，开拓深入合作。一是与公安机关密切联动，组织行业配合公安机关打击碰瓷案件，就“济南920碰瓷团伙案”持续配合济南市公安局槐荫分局进行嫌疑线索数据筛查串并。组织行业开展重大案件协查研判，多次与山东省公安厅经侦总队就当前打击保险诈骗案件大数据信息共享等问题进行沟通交流，将2022年筛查串并的7个案件作为风险线索提交经侦总队。会同山东省公安厅开展“鲁剑2023”专项打击工作。截至目前，共立案保险诈骗、非法经营、职务侵占近百起，涉案总价值3200余万元，避免和挽损870余万元。二是就专项案件与辖区人民检察院开展座谈，并向槐荫区人民检察院就加强欺诈案件司法联动风险防控治理等方面提出工作建议。三是加强与法院的沟通交流。指导行业协会与山东省高级人民法院签订《合作化解行业纠纷备忘录》，向泰安市中级人民法院、泰安市岱岳区人民法院提交《关于赵某驾车落水身故重大保险理赔涉诉案件有关情况的函》等，为相关案件后期审理提供参考。

强化风险分析，加强大数据分析筛查应用。根据国家金融监督管理总局部署要求，2023年，山东监管局指导保险行业运用中国银保信大数据反欺诈平台，采取车险与非车险同步进行、高风险与低风险分头推进的模式稳步开展反欺诈工作，取得一定成效。分析研判并补充字段数据后，对900余条山东地区车险疑似欺诈线索自上而下地从车和人两个维度，利用反欺诈数据平台开展了三轮以上的延伸筛查串并，结合北斗系统进行风险分析，最终筛查出8起疑似团伙欺诈案件，并根据涉案地点分别进行移交。自下而上组织保险公司提供90余条非车险疑似欺诈线索，提交中国银保信开展大数据筛查，并将4000余条线索核查结果发送相关公司分析、调查。