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如何推进医药体制改革斩断医药吸血管道


http://finance.sina.com.cn 2004年10月21日 12:13 《经济》杂志

  ——北京大学中国卫生政策与管理研究中心博士三人谈

  文/本刊记者 王信川

  赵亮:降低寻租导致的制度成本

  医生的回扣行为有其客观的因素。

  医生的价值在于多年积累的经验,在于承担很高的风险,医生的人力成本在所有价格中应是最值钱的。

  但现在的政府定价有一些扭曲。全国卫生系统的价格是政府指导定价,不是通过市场充分竞争后形成的价格。在这种价格中,医务人员的人力成本被排除在外,医生服务的价值并未体现,相反,价格主要体现的是材料、药品和仪器(价格中还不含仪器折旧费)。

  与美国同行相比,中国医生和护士的工资,仅为几十分之一。正由于此导致医生就利用其特殊地位,采取另外一些方式(如红包、回扣等),来弥补医疗价格不足的问题。

  但通过寻租行为将人力组合进来的制度成本却非常高昂,国家应该提高医生和护士的成本。事实上,与其他行业相比,政府对医院管理的规定可能是最多的,但目前这种制度安排,没有体现市场机制。

  其实,要推进改革,就是让市场机制能很好地调节各种各样的价格,提高医生和护士的技能收入,降低药品价格降低一些大型耗材及大型检查设备的价格。

  至于减少流通的中间环节也会有一些举措,但这不仅是卫生系统的问题,还有各行业的协调和配合问题。

  魏炜:一把钥匙开一把锁

  目前的医疗服务呈现出两个完全不同层面。

  一是垄断性的三甲医院,吸引了大量患者,并且对患者极具影响力,收益也非常好,但效率非常低。但它的这种技术垄断,并非通过完全竞争形成的垄断,因此,效率不高,价格也高。

  其二是一类、二类等小医院所面临的市场虽然没有垄断,但竞争也不充分,服务水平难以提高。在这个市场,本应鼓励竞争,鼓励进入,但我们却提高进入门槛,不允许进入。

  所以,将来的变革,应该朝三个方向努力。第一,应该放宽准入,从数量上来说,应该有大量市场化竞争的赢利性医院。但在目前这一类医院的出现还不到合适的时机。

  投资三甲医院还不现实,而投资半死不活的职工医院、街道医院,肯定亏损,因为现在这一种制度安排,产生不了有竞争力、高效率的企业。因此,国家应该对这一类医院采取扶持措施,如准入门槛降低,税收减免,以鼓励各种投资者进入这一市场。这一块是新增的部分,量应该足够大。

  第二,三甲一类的高端医院可以向两个方向走,一个方向是改成纯粹赢利性的,也是纯粹国家投入的,医院所挣的钱全部上交,所有开支也全部划拨。这一类医院的精力不应全放在挣钱上,而应在科学研究和人才培养上。另一个方向是在市场中生存的赢利性医院。这两类医院的分流,需有一个政策调控的比例。

  第三,其他大部分原国有医院可进一步划分3种情况:一是可以与一些三甲医院一样,成为赢利性的,二是改为由社会投入的非赢利性医院,仍有一些政府补贴,但这一项补贴须按工作补贴,而不是按人头补贴。如果按人头补贴,成了一笔纯收入,使用时就难以有效率。

  三是公共产品性的。在市场化环境中,一定会有一些医院很少有患者,供给严重不足,但同时还有一部分无钱看病的低收入者,所以这一部分“公共产品性”的医院应是纯补贴的,专门供低收入者看病。

  因此,解决医院发展的问题,首先就是要分好类别。至于各类医院的比例,应根据区域居民的收入消费的情况,由市场来调节。

  高广颖:赢利性和非赢利性医院相辅相成

  按照国家目前对医疗机构的两种分类——营利性医院和非营利性医院,营利性医院就相当于一个企业,就应按照企业运作的方式来经营,其最终目的是为了赚钱,投资者也能获得投资的回报。而非营利性医院,则是一个服务型、福利型的事业单位,担负着社会职责,尤其是公共卫生服务的职责,如SARS、洪灾、瘟疫等灾难的救治。

  同时,营利性医院须纳税,但价格可以随行就市,政府没有任何补贴,但也不承担公共卫生的职责。非营利性的医院,政府投资,不用纳税,但执行政府的指导定价,肩负公共卫生服务。

  对于营利性医院,在目前情况下,大多数医院会并不愿意选择,因为他们可以通过特殊的地位获取收益,但是,政府还是应当鼓励一部分医院,如个人的或外商投资的,做营利性医院,办得好,就能多吸引患者,从而收益增多,而做得不好的恐怕就会淘汰出局。这一类医院一般规模较小,如专科医院、民营医院等,它们自己承担了生存的压力。

  对于政府办的非营利性医院,在任何情况下都应该有,但数量不能多,如果像现在绝大多数仍为政府的医院,就很可能还是混沌的状态。这一类医院的数量,可以根据人口规模和经济发展水平确定。

  这一类医院主要提供弹性非常小的基本的医疗服务,诸如做双眼皮、隆鼻子等“非必须品”,可以去专科医院。它可以从市场中获得一部分收益,但主要由政府投资,服务价格便宜,是大众化、普遍性的,相当于平民医院。

  对于介入营利性医院和政府办的医院之间的,也为非营利性,只是政府的投资是按项目投资的,如做公共卫生项目,就获得一次补贴。此外,它的其他医疗服务可以走入市场,如基金会、社团、慈善组织等都可以来办。这一类医院具有一定的公共性,也有市场行为。如此一来,政府就能有更多的钱投入公共卫生领域。

  还可以发展社区医院(现在只是个体诊所),但一定要规范,布局方便,它可以分流病人,患感冒的就不用跑三甲医院了。社区医院可以是营利性的,也可以是非营利的,如有专长,在市场中站得住脚,就可以是营利性医院。

  此外,还可以考虑借鉴香港的作法。香港的医院大多属于国家,但它是公司化运作,从而降低了制度成本。这有如国内的医院管理公司。

  当然,改革还离不开产权的问题,但定位清楚之后,产权也明晰了。如营利医院的产权是投资者的。非营利医院的产权既有国家的,也有混合的。

  (详情请见《经济》杂志10月号)

  《经济》杂志10月封面系列报道:

  医药吸血管触目惊心 武汉破医疗腐败九连环窝案

  组织精密贪婪成性 触目惊心的医药吸血管

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