如何推进医药体制改革斩断医药吸血管道

　　——北京大学中国卫生政策与管理研究中心博士三人谈

　　文/本刊记者 王信川

　　赵亮：降低寻租导致的制度成本

　　医生的回扣行为有其客观的因素。

　　医生的价值在于多年积累的经验，在于承担很高的风险，医生的人力成本在所有价格中应是最值钱的。

　　但现在的政府定价有一些扭曲。全国卫生系统的价格是政府指导定价，不是通过市场充分竞争后形成的价格。在这种价格中，医务人员的人力成本被排除在外，医生服务的价值并未体现，相反，价格主要体现的是材料、药品和仪器(价格中还不含仪器折旧费)。

　　与美国同行相比，中国医生和护士的工资，仅为几十分之一。正由于此导致医生就利用其特殊地位，采取另外一些方式(如红包、回扣等)，来弥补医疗价格不足的问题。

　　但通过寻租行为将人力组合进来的制度成本却非常高昂，国家应该提高医生和护士的成本。事实上，与其他行业相比，政府对医院管理的规定可能是最多的，但目前这种制度安排，没有体现市场机制。

　　其实，要推进改革，就是让市场机制能很好地调节各种各样的价格，提高医生和护士的技能收入，降低药品价格降低一些大型耗材及大型检查设备的价格。

　　至于减少流通的中间环节也会有一些举措，但这不仅是卫生系统的问题，还有各行业的协调和配合问题。

　　魏炜：一把钥匙开一把锁

　　目前的医疗服务呈现出两个完全不同层面。

　　一是垄断性的三甲医院，吸引了大量患者，并且对患者极具影响力，收益也非常好，但效率非常低。但它的这种技术垄断，并非通过完全竞争形成的垄断，因此，效率不高，价格也高。

　　其二是一类、二类等小医院所面临的市场虽然没有垄断，但竞争也不充分，服务水平难以提高。在这个市场，本应鼓励竞争，鼓励进入，但我们却提高进入门槛，不允许进入。

　　所以，将来的变革，应该朝三个方向努力。第一，应该放宽准入，从数量上来说，应该有大量市场化竞争的赢利性医院。但在目前这一类医院的出现还不到合适的时机。

　　投资三甲医院还不现实，而投资半死不活的职工医院、街道医院，肯定亏损，因为现在这一种制度安排，产生不了有竞争力、高效率的企业。因此，国家应该对这一类医院采取扶持措施，如准入门槛降低，税收减免，以鼓励各种投资者进入这一市场。这一块是新增的部分，量应该足够大。

　　第二，三甲一类的高端医院可以向两个方向走，一个方向是改成纯粹赢利性的，也是纯粹国家投入的，医院所挣的钱全部上交，所有开支也全部划拨。这一类医院的精力不应全放在挣钱上，而应在科学研究和人才培养上。另一个方向是在市场中生存的赢利性医院。这两类医院的分流，需有一个政策调控的比例。

　　第三，其他大部分原国有医院可进一步划分3种情况：一是可以与一些三甲医院一样，成为赢利性的，二是改为由社会投入的非赢利性医院，仍有一些政府补贴，但这一项补贴须按工作补贴，而不是按人头补贴。如果按人头补贴，成了一笔纯收入，使用时就难以有效率。

　　三是公共产品性的。在市场化环境中，一定会有一些医院很少有患者，供给严重不足，但同时还有一部分无钱看病的低收入者，所以这一部分“公共产品性”的医院应是纯补贴的，专门供低收入者看病。

　　因此，解决医院发展的问题，首先就是要分好类别。至于各类医院的比例，应根据区域居民的收入消费的情况，由市场来调节。

　　高广颖：赢利性和非赢利性医院相辅相成

　　按照国家目前对医疗机构的两种分类——营利性医院和非营利性医院，营利性医院就相当于一个企业，就应按照企业运作的方式来经营，其最终目的是为了赚钱，投资者也能获得投资的回报。而非营利性医院，则是一个服务型、福利型的事业单位，担负着社会职责，尤其是公共卫生服务的职责，如SARS、洪灾、瘟疫等灾难的救治。

　　同时，营利性医院须纳税，但价格可以随行就市，政府没有任何补贴，但也不承担公共卫生的职责。非营利性的医院，政府投资，不用纳税，但执行政府的指导定价，肩负公共卫生服务。

　　对于营利性医院，在目前情况下，大多数医院会并不愿意选择，因为他们可以通过特殊的地位获取收益，但是，政府还是应当鼓励一部分医院，如个人的或外商投资的，做营利性医院，办得好，就能多吸引患者，从而收益增多，而做得不好的恐怕就会淘汰出局。这一类医院一般规模较小，如专科医院、民营医院等，它们自己承担了生存的压力。

　　对于政府办的非营利性医院，在任何情况下都应该有，但数量不能多，如果像现在绝大多数仍为政府的医院，就很可能还是混沌的状态。这一类医院的数量，可以根据人口规模和经济发展水平确定。

　　这一类医院主要提供弹性非常小的基本的医疗服务，诸如做双眼皮、隆鼻子等“非必须品”，可以去专科医院。它可以从市场中获得一部分收益，但主要由政府投资，服务价格便宜，是大众化、普遍性的，相当于平民医院。

　　对于介入营利性医院和政府办的医院之间的，也为非营利性，只是政府的投资是按项目投资的，如做公共卫生项目，就获得一次补贴。此外，它的其他医疗服务可以走入市场，如基金会、社团、慈善组织等都可以来办。这一类医院具有一定的公共性，也有市场行为。如此一来，政府就能有更多的钱投入公共卫生领域。

　　还可以发展社区医院(现在只是个体诊所)，但一定要规范，布局方便，它可以分流病人，患感冒的就不用跑三甲医院了。社区医院可以是营利性的，也可以是非营利的，如有专长，在市场中站得住脚，就可以是营利性医院。

　　此外，还可以考虑借鉴香港的作法。香港的医院大多属于国家，但它是公司化运作，从而降低了制度成本。这有如国内的医院管理公司。

　　当然，改革还离不开产权的问题，但定位清楚之后，产权也明晰了。如营利医院的产权是投资者的。非营利医院的产权既有国家的，也有混合的。

　　(详情请见《经济》杂志10月号）

　　《经济》杂志10月封面系列报道：

　　医药吸血管触目惊心 武汉破医疗腐败九连环窝案

　　组织精密贪婪成性 触目惊心的医药吸血管

　　更多精彩评论，更多传媒视点，更多传媒人风采，尽在新浪财经新评谈频道，欢迎访问新浪财经新评谈频道。